Duloxetin u neuropatické bolesti

Číslo: 3 / 2006 (Obsah)
Rubrika: Nová léčiva / Nové indikace
Obor: Bolest, Neurologie
Autoři: Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.
Autoři - působiště: Neurologická klinika LF UK a FN, Plzeň

Souhrn

Duloxetin je relativně vyvážený selektivní duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v neuronálních synapsích se slabší inhibicí zpětného vychytávání dopaminu. Kromě toho má nevýznamnou afinitu k více než 60 dalším neurotransmiterovým receptorům a iontovým kanálům. Serotonin a noradrenalin se podílejí na modulaci endogenních analgetických mechanismů prostřednictvím descendentních inhibičních drah bolesti.

Úvod

Duloxetin je relativně vyvážený selektivní duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v neuronálních synapsích se slabší inhibicí zpětného vychytávání dopaminu. Kromě toho má nevýznamnou afinitu k více než 60 dalším neurotransmiterovým receptorům a iontovým kanálům. Serotonin a noradrenalin se podílejí na modulaci endogenních analgetických mechanismů prostřednictvím descendentních inhibičních drah bolesti. Nerovnováha těchto inhibičních mechanismů může přispívat k centrální senzitizaci a hyperexcitabilitě spinálních a supraspinálních drah, což může vést k perzistující bolesti. Duloxetin normalizoval práh bolesti v různých preklinických modelech neuropatické a zánětlivé bolesti a oslaboval bolestivé reakce v modelu perzistující bolesti. Inhibiční účinek duloxetinu na bolest je zřejmě výsledkem potenciace sestupných drah inhibujících bolest v centrálním nervovém systému.


Obrázek č. 1

ft

Farmakologické vlastnosti

Duloxetin je dobře absorbován z gastrointestinálního traktu a dosahuje maximální koncentrace v plazmě (cmax) za 6 hodin. Jídlo zpomaluje vstřebávání a při podání duloxetinu večer se prodlužuje jeho absorpce o 3 hodiny a urychluje jeho clearance ve srovnání s ranní aplikací. Tyto změny však nemají velký klinický význam. V plazmě se duloxetin z více než 90 % váže na bílkoviny, primárně na albumin a α1-kyselý glykoprotein. Duloxetin je ve velké míře biotransformován enzymem CYP1A2 a polymorfním CYP2D6 za vzniku biologicky inaktivních metabolitů. 70 % metabolitů se vylučuje močí a 20 % stolicí. Biologický poločas eliminace je udáván průměrně 12 hodin a stabilizované koncentrace v plazmě se dosahuje za 3 dny. [1-3]

Klinické studie

Účinek duloxetinu v léčbě diabetické neuropatické bolesti byl sledován ve dvou 12týdenních multicentrických, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studiích. V první studii [4] bylo randomizováno 457 pacientů a 344 studii dokončilo. Duloxetin byl podáván v dávkách 20, 60 a 120 mg/den. V placebové skupině bylo dosaženo 50% zmírnění bolesti podle 24hodinového průměrného skóre bolesti u 29 pacientů (26 %), při dávce duloxetinu 20 mg/den u 46 (41 %), při dávce 60 mg/den u 55 (49 %) a při dávce 120 mg/den u 57 pacientů (52 %). Zlepšení při dávce 20 mg/den bylo nesignifikantní oproti placebu, naopak u dávek 60 a 120 mg/den bylo zlepšení statisticky významné. Mezi dávkou 60 a 120 mg/den nebyl výrazný rozdíl (obrázek 2). Zlepšení bylo patrné již po prvním týdnu a pokračovalo v průběhu celé studie. U pacientů, u kterých nedošlo ke snížení bolesti alespoň o 30 % v průběhu 60 dnů, bylo dosažení tohoto účinku v průběhu další léčby nepravděpodobné. NNT (number needed-to-treat – počet nemocných, které je třeba léčit, aby u jednoho bylo dosaženo alespoň 50% zmírnění bolesti) podle této studie je 4,3.

Ve druhé studii [5] bylo randomizováno 348 pacientů a duloxetin byl podáván v dávce 60 a 120 mg/den. I tato studie prokázala signifikantní zlepšení ve skupině s duloxetinem oproti placebu (u 60 mg 68 %, u 120 mg 64 %, u placeba 43 %). Nebyl zaznamenán rozdíl v účinnosti mezi dávkami duloxetinu 60 a 120 mg/den.


Obrázek č. 2

ft

Bezpečnost

Nejčastějšími nežádoucími účinky u pacientů s diabetickou neuropatickou bolestí léčených duloxetinem byly nauzea, spavost, závratě, zácpa a únava. Ve 12. týdnu a při běžné péči bylo v 52. týdnu pozorováno malé, ale statisticky významné zvýšení hladiny glukózy v krvi nalačno u pacientů léčených duloxetinem ve srovnání s placebem. Duloxetin by neměli užívat pacienti s onemocněním jater spojeným se zhoršením jaterních funkcí. U pacientů s mírnou až středně těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu 30–80 ml/min) není třeba dávkování upravovat. Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) je kontraindikací léčby duloxetinem. Doporučuje se zvýšená opatrnost, pokud je duloxetin podáván v kombinaci s ostatními centrálně působícími léky a látkami včetně alkoholu a také antikoagulancii. V případě ukončení léčby duloxetinem, která trvala déle než 1 týden, se vzhledem k riziku příznaků z vysazení obecně doporučuje dávku postupně snižovat alespoň 2 týdny před ukončením léčby.

Dávkování u léčby diabetické periferní neuropatické bolesti

Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg jednou denně nezávisle na jídle. U pacientů, kteří dostatečně nereagují na léčbu dávkou 60 mg, může být prospěšné zvýšení dávky do maximální dávky 120 mg/den. Odpověď na léčbu by měla být vyhodnocena po dvou měsících léčby. Po této době je již další odpověď nepravděpodobná.

Závěr

Duloxetin, vyvážený duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, je nově schváleným lékem k terapii diabetické periferní neuropatické bolesti u dospělých pacientů. Jeho účinnost a bezpečnost byly prokázány ve dvou multicentrických, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studiích u 692 pacientů. Duloxetin signifikantně zmírňoval bolest oproti placebu. Užívá se perorálně 60 mg jednou denně. Nejčastějším nežádoucím účinkem bývá nauzea. Duloxetin tak rozšiřuje spektrum adjuvantních analgetik pro léčbu neuropatické bolesti. [6,7]

Literatura

     
  1. Tůma I. Duloxetin – třetí antidepresivum skupiny SNRI. Remedia 2005;15:559–62.  
  2.  
  3. Švestka J. Duloxetin – duální specifický inhibitor reuptake serotoninu a noradrenalinu v léčbě akutní depresivní poruchy. Psychiatrie 2005;9:23–30.  
  4.  
  5. Záleský M, Zachoval R, Urban M. Duloxetin v terapii inkontinence. Farmakoterapie 2005:410–2.  
  6.  
  7. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine vs placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116: 109–18.  
  8.  
  9. Raskin J, Pritchet YL, Wang F, et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine 2005;6:346–56.  
  10.  
  11. Goodman A. Duloxetin reported to be effective treatment for diabetic neuropathic pain. Neurology Today 2005;5:59–60.  
  12.  
  13. Ambler Z. Farmakoterapie neuropatické bolesti. Farmakoterapie 2006, v tisku.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky