Terapie závratí


Číslo: 3 / 2006 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Psychiatrie
Autoři: Doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc.
Autoři - působiště: Neurologická klinika dospělých, 2. LF UK, Praha

Souhrn

Závratě a poruchy rovnováhy patří k nejčastějším příznakům vůbec. S věkem se jejich četnost zvyšuje. Závrať může mít nejrůznější charakter. Typická vestibulární závrať se projevuje převážně jako pocit rotace uvnitř stabilního okolí nebo pocit rotace okolí.

Úvod

Závratě a poruchy rovnováhy patří k nejčastějším příznakům vůbec. S věkem se jejich četnost zvyšuje. Závrať může mít nejrůznější charakter. Typická vestibulární závrať se projevuje převážně jako pocit rotace uvnitř stabilního okolí nebo pocit rotace okolí. Většinou se setkáváme spíše s pocity nestability, nejistoty, často s příznaky, které se jen velmi obtížně definují. Pro porozumění léčbě závrativých poruch je nutné vycházet ze znalosti patofyziologických mechanismů vedoucích k vyvolání klinické symptomatiky.

Rovnováha je zajišťována multisenzorickým systémem, který má tři vstupy, v podstatě rovnocenné:

     
  • zrakový;  
  •  
  • vestibulární;  
  •  
  • somatosenzorický.

Základními funkcemi systémů zapojených do řízení rovnováhy jsou:

     
  • udržet stabilní obraz na retině při pohybu a zajistit tím tzv. dynamickou zrakovou ostrost;  
  •  
  • regulovat stabilitu stoje a chůze.

Z uvedeného vyplývá, že zajištění rovnováhy je komplexním dějem.


Obrázek č. 1

ft

Pro udržení stability retinálního obrazu se používá několik mechanismů. Zrakově navozené pohyby oční stabilizují zrak při pomalých pohybech. V sítnici jsou lokalizované buňky reagující na pohyb retinálního obrázku, které předávají informaci okohybným mechanismům udržujícím stabilitu retinálního obrazu. Tento systém je účinný při pomalém pohybu, ale selhává v okamžiku, kdy se pohyb hlavy zrychlí. Pak je zapotřebí použít způsob, který není závislý na analýze retinálního obrazu. To zajišťuje vestibulární systém pomocí vestibulo-okulárního reflexu (VOR), podnětem je pohyb hlavy, respektive úhlové zrychlení. Vzhledem k tomu, že se pohybujeme v trojrozměrném prostoru, VOR musí být tomu přizpůsoben. To je zajištěno pomocí tří polokruhových kanálků, které jsou uloženy v rovinách kolmých na sebe. Základním podnětem pro vestibulo-okulární reflex je změna rychlosti (zrychlení, resp. zpomalení) pohybu hlavy. Kromě změn pohybu musíme být informováni o směru působení gravitace a o lineárním pohybu, což zprostředkuje otolitový systém. Všechny tyto informace jsou nezbytné pro udržení rovnováhy ve stoji a při chůzi. Rovnováha je udržována automaticky, aniž bychom museli vědomě myslet na jednotlivé informace přicházející ze senzorických vstupů a reflexní děje, které tyto informace navozují. Jednotlivé senzorické situace jsou zpracovány v oblasti vestibulárních a kmenových center a následně je spuštěna řada reflexních dějů, jež jsou souhrnně uvedeny na přiloženém schématu (obrázek 1).

Na činnosti uvedeného systému se podílí řada neurotransmiterů. Ne u všech je známa jejich funkce a přesné působení (tabulka 1).

Závratě se mohou vyskytovat za fyziologických i patologických situací. Fyziologické závratě (kinetózy, výškové závratě) vznikají většinou na základě konfliktu mezi jednotlivými senzorickými vstupy, ale jsou i adekvátní reakcí na stimulaci vestibulárního aparátu. Za patologických stavů může dojít k rozvoji závrativých obtíží nejčastěji z důvodů nevestibulárních. Při postižení vestibulárního systému se terapeutický postup liší podle lokalizace léze a podle jednotlivých klinických jednotek. [1]


Obrázek č. 2

ft

Nevestibulární závratě

Nejčastější příčiny závratí jsou nevestibulární. Nevestibulární závratě vznikají nejčastěji při onemocněních, která vedou ke kolísání TK nebo k poruchám srdečního rytmu. Často se setkáváme se závrativými obtížemi i u metabolických onemocnění. Zvlášť významnou skupinu představují lékově navozené závratě. V této skupině se setkáváme též s typickými obrazy intoxikací návykovými látkami.

Nevestibulární závratě:

     
  • hypertenze;  
  •  
  • ortostatická hypotenze;  
  •  
  • arytmie;  
  •  
  • hypoglykemie;  
  •  
  • hyperventilační syndromy (poměrně časté, při nejasných poruchách rovnováhy se doporučuje provést hyperventilační test);  
  •  
  • závratě navozené léky (zejména hypotenzivy, hypnotiky, psychofarmaky). Intoxikace některými látkami má ve svém klinickém obraze poruchy rovnováhy, rotační závrať či jiné projevy. Typickým doprovodným příznakem těchto obtíží je asymetrický oboustranný pohledový nystagmus. Chronické podávání řady dalších léků může vést k méně vyjádřeným projevům, převážně charakteru instability. Farmaka mohou vyvolat nejen pocity závratí, ale i charakteristické okulomotorické a vestibulární příznaky. Jejich znalost je pro kliniku důležitá. V tabulce 2 jsou uvedeny nejčastější látky, které vyvolávají vestibulární a okulomotorické příznaky.

Většina onemocnění postihujících vestibulární systém jsou onemocnění neznámé etiologie, i když u řady z nich je poměrně dobře prozkoumána patogeneze (Menièrova choroba). Mezi charakteristické příznaky postižení vestibulárního systému patří závrať, oscilopsie, poruchy posturální stability a vegetativní příznaky.

Periferní vestibulární syndromy

Statisticky nejčastějším postižením periferního vestibulárního systému je benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV). Benigní polohové vertigo nejčastěji postihuje zadní polokruhový kanálek a je charakterizováno záchvatovitou závratí, která se objeví, leží-li nemocný na postiženém uchu. S latencí několika vteřin až desítek vteřin vznikne záchvat rotační závratě, většinou doprovázený vegetativní symptomatikou s nauzeou. Během záchvatu je v objektivním nálezu rotační nystagmus (event. horizontálně rotační), bijící směrem ke spodnímu uchu a k čelu. Nystagmus je naznačeně disociovaný, výraznější na spodním oku. Záchvat většinou do minuty spontánně odezní. Při opakování manévru bývají klinické projevy méně výrazné. Prokázanou příčinou benigního polohového vertiga je posun otokoniální hmoty do lumen zadního polokruhového kanálku nebo adherence této hmoty ke kupule. Nejlépe vysvětluje klinický obraz teorie kanalolitiázy, podle které jsou obtíže podmíněny volně plovoucí vápennou hmotou v endolymfě kanálku. Léčebným postupem BPPV je provedení repozičních manévrů dle Sémonta nebo Epleyho, [2,3] jejichž cílem je odstranit otokoniální hmotu z postiženého kanálku. Jejich klinická účinnost je srovnatelná. [4] Farmakoterapie uvedeného postižení není indikována.

Druhou nejčastější chorobou postihující periferní vestibulární systém je vestibulární neuronitida. U této choroby došlo v posledních několika letech ke změně v názoru na možnou etiologii i léčbu. Vestibulární neuronitida je charakterizována náhle vzniklou rotační závratí. Klinicky je vestibulární neuronitida charakterizována periferním vestibulárním syndromem s výrazným nystagmem (horizontálně rotačním, bijícím k nepostiženému uchu), spontánními tonickými vestibulárními úchylkami (s tendencí k pádu na postiženou stranu) a většinou výraznou vegetativní symptomatikou. Etiologicky se uvažuje o infekci virem herpes simplex 1, který byl prokázán ve vestibulárních gangliích [5,6] a nověji bylo prokázáno postižení vestibulárního nervu s použitím magnetické rezonance. [7]

Pro klinický průběh vestibulární neuronitidy je typické, že během dvou až tří dní dochází k ústupu klinické symptomatiky, na kterém se podílejí kompenzační a adaptační mechanismy. V akutním stadiu vestibulární neuronitidy podáváme antivertiginóza zejména ke zmírnění doprovodné vegetativní symptomatiky. Jejich podávání by se mělo omezit pouze na její zvládnutí. Dlouhodobé podávání těchto léků může nepříznivě ovlivnit kompenzační mechanismy. Kontrolované studie prokázaly terapeutický účinek methylprednisolonu, podaného v dávce 100 mg denně, po dobu 3 dní, s následným snížením dávky. Kombinace kortikosteroidů s valaciclovirem neměla lepší účinek. [8] Léčba vestibulární neuronitidy podáním kortikosteroidů by měla být považována za základní postup, který minimalizuje rozsah vestibulární léze. Součástí léčebného postupu je od prvopočátku rehabilitace, která může významně urychlit rozvoj kompenzačních procesů. V počátečním stadiu, které by nemělo přesáhnout 2–3 dny, podáváme antivertiginóza k utlumení vegetativní reakce. [9] Některé školy podání antivertiginóz nedoporučují a vycházejí z předpokladu, že diskomfort navozený vegetativní reakcí urychluje nástup kompenzace.

Periferní symptomatiku může příznivě ovlivnit podání vysokých dávek betahistinu (24 mg 3x denně i podstatně vyšších).

Zvláštní pozornosti si zaslouží fixní kombinace dimenhydrinatu s cinnarizinem, u které byl prokázán v kontrolované studii účinek na zmírnění symptomatiky akutního periferního vestibulárního vertiga. V našich podmínkách jsou často antivertiginóza nadužívána a podávána i v případech, kdy nejsou indikovaná (nestabilita, trvalá kompenzovaná zániková vestibulární léze). Proto zde uvádím obecná doporučení pro léčbu antivertiginózy.


Obrázek č. 3

ft

Obecná pravidla pro podávání antivertiginóz:

     
  • U akutních stavů neléčíme zvracení a výrazný vegetativní doprovod (pokud neodezní) déle než 3 dny.  
  •  
  • Akutní kmenové a archicerebellární léze s těžkým vegetativním doprovodem.  
  •  
  • Prevence kinetóz.  
  •  
  • U chronických obtíží podáváme antivertiginóza v případě, že má pacient obtíže denně a jedná se skutečně o závratě. Antivertiginóza nejsou vhodná pro léčbu nestability.  
  •  
  • Léky nepodáváme u krátkodobých závratí, trvajících méně než 30 minut.  
  •  
  • Léky nepodáváme chronicky u trvalé zánikové vestibulární symptomatiky.  
  •  
  • Antivertiginóza jsou symptomatickou léčbou, která musí být součástí komplexního přístupu včetně rehabilitace.

Přetrvávající obtíže u pacientů po prodělané periferní vestibulární lézi jsou vždy projevem buď postupující vestibulární symptomatiky, která neproběhla jednorázově, nebo centrální abnormity, která postihuje struktury rozhodující pro adaptaci a kompenzaci (cerebellum), nebo jde o pacienta s projevy fobického posturálního vertiga, kde se dostává do popředí úzkostná symptomatika.

Menièrova choroba je charakterizována záchvaty s klasickou triádou příznaků: závratí, kolísající percepční nedoslýchavostí a tinnitem. Záchvaty bývají provázeny pocitem plnosti v postiženém uchu. Etiopatogeneticky se na vzniku záchvatů podílí hydrops labyrintu. Většina léčebných postupů je založena na režimových a dietních opatřeních (zejména neslaná dieta). Příznivě mohou působit diuretika (hydrochlorothiazid). K základním léčebným postupům patří podání vysokých dávek betahistinu. K nejednoznačným výsledkům vede podání kortikosteroidů, ať celkově, nebo intertympanicky v infuzi. V situaci, kdy dochází ke zhoršení sluchu a nedaří se záchvaty kontrolovat výše uvedenou léčbou, je možno použít intratympanickou aplikaci gentamicinu zavedeným katétrem. Gentamicin redukuje vestibulární funkce a vede ke snížení počtu atak. [10] U pacientů však dochází většinou ke zhoršení sluchu. Jinou chirurgickou možností léčby Menièrovy choroby je přetětí vestibulárního nervu.

Neurovaskulární konflikty jsou dlouho známy jako příčina neuralgie trigeminu nebo faciálního hemispasmu. Nověji byly popsány dvě klinické jednotky, jejichž příčinou bývá též neurovaskulární konflikt. Jde o vestibulární paroxysmii a o myokimii horního šikmého svalu. Vestibulární paroxysme je onemocnění, které je charakterizováno záchvaty několik vteřin až minut trvajících závratí, jež mohou být provázeny zhoršením sluchu a tinnitem. U některých pacientů mohou být záchvaty vyvolány změnou polohy. Na zobrazení magnetickou rezonancí je možno prokázat neurovaskulární konflikt s VIII. nervem, což se však nemusí zdařit vždy. Lékem volby je carbamazepin nebo gabapentin. V rezistentních případech je možná léčba chirurgická. Myokimie horního šikmého svalu je charakterizována paroxysmálním výskytem monokulárních oscilací, které mají torzní směr. Oční oscilace jsou nejvýraznější při pohledu přímo nebo laterálně. Pacienti uvádějí záchvatovitě se vyskytující monokulární oscilopsie. Časté bývají různě dlouhé spontánní remise. Příčinou onemocnění je vaskulární komprese IV. nervu. Stejně jako u předchozí klinické jednotky je léčbou volby podávání carbamazepinu, gabapentinu a popřípadě chirurgický výkon. [11,12]


Obrázek č. 4

ft

Centrální vestibulární syndromy

Centrální vestibulární syndromy jsou disharmonické, bývá u nich diskrepance mezi intenzitou subjektivních obtíží a objektivními příznaky. Tento nesoulad nemusí tedy znamenat, že uváděné obtíže jsou pouze psychogenní. Při postižení centrálních drah a projekcí dochází velice často k poruchám v oblasti otolitového systému a kromě výše uvedeného musíme pátrat u pacientů i po příznacích reakce náklonu (syndromu ocular tilt reaction), která je jeho objektivním korelátem. Reakce náklonu je charakterizována triádou příznaků: úklonem hlavy, vertikální divergencí bulbů (tzv. Hertwigův-Magendieho příznak – skew deviation) a rotací očí ve směru náklonu. [1]

U centrálních syndromů se dále setkáváme s určitými charakteristickými nystagmickými projevy, mezi které patří vertikální dolní nystagmus (downbeat nystagmus – DBN) nebo pendulární nystagmus, a někdy s projevy periodického alternujícího nystagmu.

Nejčastější příčiny centrálního vestibulárního postižení:

     
  • Vaskulární etiologie postižení oblasti vertebrobasilárního povodí – typicky je závratěmi provázena ischemie v povodí a. cerebelli posterior inferior. V tomto případě je v klinickém nálezu přítomen syndrom náklonu vertikály (ocular tilt reaction). Akutně vzniklá závrať může doprovázet cerebellární hemorhagie.  
  •  
  • Migréna – migrenózní ekvivalent.  
  •  
  • Syndrom vertikálního dolního nystagmu (downbeat nystagmus).  
  •  
  • Demyelinizační onemocnění– získaný pendulární nystagmus, dále zde mohou mít obtíže ráz paroxysmální závratě spojené s dysartrií a ataxií, ale můžeme se setkat i s celou řadou vestibulárních syndromů tzv. pseudoperiferních, při výskytu demyelinizační plaky v oblasti vstupu n. VIII. do mozkového kmene.  
  •  
  • Posttraumatické poruchy – kromě kontuzních poranění, která bývají doprovázena rozsáhlejší neurologickou symptomatologií, se setkáváme s dlouhodobými poruchami rovnováhy u úrazů, které působí mechanismem whiplash injury.  
  •  
  • Heredofamiliární onemocnění – spinocerebellární degenerace.  
  •  
  • Paraneoplastické syndromy.  
  •  
  • Vestibulární epilepsie.

Vaskulárně podmíněné vertigo

Ischemické léze v oblasti vertebrobasilárního povodí mohou vyvolat jak periferní, tak i centrální postižení. K periferní lézi dojde při ischemii v terminálním povodí a. labyrinthi. Mezi nejcharakterističtější syndromy z postižení vertebrobasilárního povodí patří syndrom postižení PICA a AICA, u kterých je v klinickém obraze dominující závrať. Pro diagnózu je rozhodující přítomnost charakteristické neurologické symptomatiky. Ischemické léze v oblasti vertebrobasilárního povodí mohou být transientní (transientní ischemická ataka, TIA), mohou mít charakter reversibilního ischemického deficitu (RIND), nebo jde o dokonanou cévní příhodu v daném povodí. Akutní závratí se může manifestovat i cerebellární či kmenová hemorhagie. Na tyto možnosti musíme vždy myslet v diferenciální diagnostice akutního vertiga. Diagnostický postup i léčba se shodují se standardními postupy u cerebrovaskulárních onemocnění, navíc v terapii podáváme antivertiginóza k utlumení vegetativních příznaků. I v těchto případech je důležité upozornit na nutnost včasné rehabilitace.


Obrázek č. 5

ft

Vestibulární migréna

Migrenózní vertigo je považováno za druhou nejčastější příčinu paroxysmálních závratí. [13] Diagnóza je většinou založena na anamnéze migrenózních obtíží, spojení migrenózních bolestí hlavy s vertigem, při vyloučení jiné příčiny. Závrať může být aurou migrenózního záchvatu, ale též může proběhnout jako migrenózní ekvivalent, aniž by došlo k rozvoji bolestí hlavy. Terminologie a klasifikace nejsou zcela jednoznačné. Mluví se o vestibulární migréně, basilární migréně. Zvláštní klinickou jednotku představuje v dětství časté benigní paroxysmální vertigo, které je považováno za migrenózní ekvivalent.

Pacienti s familiární epizodickou ataxií 2. typu bývají postiženi migrenózními záchvaty až v 50 %. Tito pacienti velice dobře reagují na léčbu acetazolamidem a 4-aminopyridinem. [14,15] Zajímavým zjištěním je, že migréna je často spojena s postižením vestibulárního systému – ať již BPPV, nebo Menièrovou chorobou. Známou skutečností je, že pacienti s migrénou mají významně větší sklon ke kinetózám. V léčbě akutního záchvatu vestibulární migrény lze použít antivertiginóza, byl popsán účinek triptanů. V profylaktické léčbě byla popsána účinnost prakticky všech standardních profylaktických postpů, včetně β-blokátorů (verapamil), antiepileptik (valproát) či režimových opatření. [16]

Vertikální dolní nystagmus je samostatný syndrom, který vzniká při vestibulocerebellárním postižení, následkem je desinhibice projekcí předního polokruhového kanálku. Často se s uvedeným syndromem setkáváme u postižení cerviko-kraniálního přechodu. Terapeuticky se mohou uplatnit léky ovlivňující GABA-ergní systém, jako je clonazepam a baclofen. [17] Recentně byl prokázán léčebný účinek blokátorů draslíkových kanálů 3,4-diaminopyridinu a 4-aminopyridinu, které přímo ovlivňují aktivitu Purkyňových buněk v mozečku. Po podání uvedených látek došlo v kontrolované studii k 50% redukci nystagmu. [18]

Získaný pendulární nystagmus bývá popisován u demyelinizačních onemocnění a kmenových ischemií. Je charakterizován sinusovými očními pohyby, které bývají v horizontální nebo vertikální rovině. Frekvence kolísá v rozmezí 2–7 Hz a bývá doprovázen titubacemi hlavy, které nebývají synchronní s nystagmem. Tento typ postižení příznivě reaguje na glutamátového agonistu memantin (15–60 mg/den). [19] O něco méně účinný je gabapentin, jehož účinnost je shodná s kanabisem. [20]

Periodický alternující nystagmus se vyskytuje u vestibulocerbellárních lézí. Je charakterizován spontánním horizontálním nystagmem, který má narůstající a klesající intenzitu, po fázi klidu se pak směr nystagmu obrací. Pacienti většinou udávají měnící se oscilopsie. Jednotlivé fáze kolísají v intervalu od několika sekund do 5 minut. Lékem volby je v uvedeném případě baclofen v dávce 5–10 p. o. 3x denně. Někdy stačí i menší dávka. [21]

Shrnutí základních terapeutických postupů u závratí

Farmakologická léčba – viz tabulka 4.

Chirurgická léčba závrativých obtíží je indikována především v případech anatomicky jasné a chirurgicky odstranitelné příčiny (nádory, neurovaskulární konflikty). Chirurgické výkony na jednotlivých kanálcích a částech vestibulárního nervu, indikované pro benigní paroxysmální polohové vertigo, nejsou obtížné z hlediska operačního postupu, ale vyžadují přesné určení postiženého kanálku. Samotatnou kapitolou jsou chirurgické zákroky u Menièrovy choroby.

Rehabilitační léčba závratí – viz tabulka 5.


Obrázek č. 6

ft

Závěr

V patofyziologii a léčbě závratí se v poslední době objevila řada méně známých klinických syndromů, souvisejících s postižením specifických oblastí CNS. Znalost daných typů postižení je důležitá i z hlediska farmakoterapie pacientů se závrativými obtížemi. K novějším léčebným postupům patří léčba vestibulární neuronitidy kortikosteroidy, použití antiepileptik (carbamazepinu a gabapentinu) u vestibulární paroxysmie či myokimie horního šikmého svalu a použití gabapentinu či memantinu pro léčbu získaného pednulárního nystagmu, který nejčastěji doprovází demyelinizační onemocnění. Z hlediska farmakologické léčby je důležité zdůraznit přímé ovlivnění GABA-ergních synapsí vestibulárních jader baclofenem a jeho příznivý vliv na periodický alternující nystagmus. Dalším klinicky důležitým poznatkem je prokázaná účinnost a indikovanost vyšších dávek betahistinu (24 mg 3x denně i podstatně vyšší), než které jsou běžně podávány. V našich podmínkách je betahistin u řady pacientů poddávkováván. Kromě těchto relativně nových poznatků však za zásadní považuji zdůraznit správný algoritmus podávání klasických antivertiginóz, která jsou podávána neindikovaně a dlouhodobě a vedou u řady pacientů ke zhoršení kompenzačních dějů a spíše k přetrvávání subjektivních obtíží. Farmakoterapie není indikována u pacientů s prokázaným benigním paroxysmálním polohovým vertigem a zásadní místo v léčbě závrativých obtíží má rehabilitace a režimová léčba. Pro správnou diagnostiku a léčbu uvedených postižení má zásadní význam týmová mezioborová spolupráce.

Literatura

     
  1. Ambler Z, Jeřábek J. Diferenciální diagnostika závratí. Praha: Triton, 2001.  
  2.  
  3. Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanisms of benign paroxysmal positioning vertigo: cupulolithiasis or canalolithiasis? J Vest Res 1993;3:373–82.  
  4.  
  5. Jeřábek J. Polohové vertigo. Čes Slov Neurol Neurochir 2001; 64/97:333–7.  
  6.  
  7. Cohen HS, Jeřábek J. Efficacy of treatments for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999;109:584–90.  
  8.  
  9. Furuta Y, Takasu T, Fukuda S, et al. Latent herpes simplex virus type 1 in human vestibular ganglia. Acta Otolaryngol Suppl 1993;503:85–9.  
  10.  
  11. ArbusowV, Theil D, StruppM, et al. HSV-1 not only in human vestibular ganglia but also in the vestibular labyrinth. Audiol Neurootol 2001;6:259–62.  
  12.  
  13. Karlberg M, Annertz M, Magnusson M. Acute vestibular neuritis visualized by 3-T magnetic resonance imaging with high-dose gadolinium. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:229–32.  
  14.  
  15. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354–61.  
  16.  
  17. Smith PF, Darlington CL. Pharmacology of the vestibular system. Baillieres Clin Neurol 1994;3:467–84.  
  18.  
  19. Chia SH, Gamst AC, Anderson JP, et al. Intratympanic gentamicin therapy for Meniere’s disease: a meta-analysis. Otol Neurotol 2004;25:544–52.  
  20.  
  21. Rosenberg MI, Glaser JS. Superior oblique myokymia. Ann Neurol 1983;13:667–9.  
  22.  
  23. Hashimoto M, Ohtsuka K, Suzuki Y, et al. Superior oblique myokymia caused by vascular compression. J Neuroophthalmol 2004; 24:237–9.  
  24.  
  25. Waterston J. Chronic migrainous vertigo. J Clin Neurosci 2004;11:384–8.  
  26.  
  27. Jen J, Kim GW, Baloh RW. Clinical spectrum of episodic ataxia type 2. Neurology 2004;62:17–22.  
  28.  
  29. Strupp M, Kalla R, Dichgans M, et al. Treatment of episodic ataxia type 2 with the potassium channel blocker 4-aminopyridine. Neurology 2004;62:1623.  
  30.  
  31. Diener HC, Limmroth V. Advances in pharmacological treatment of migraine. Expert Opin Investig Drugs 2001; 10:1831–45.  
  32.  
  33. Young YH, Huang TW. Role of clonazepam in the treatment of idiopathic downbeat nystagmus. Laryngoscope 2001; 111:1490–3.  
  34.  
  35. Strupp M, Schuler O, Krafczyk S, et al. Treatment of downbeat nystagmus with 3,4-diaminopyridine: a placebo-controlled study. Neurology 2003; 61:165–70.  
  36.  
  37. Starck M, Albrecht H, Pöllmann W, et al. Drug therapy of acquired nystagmus in multiple sclerosis. J Neurol 1997; 244:9–16.  
  38.  
  39. Dell‘Osso LF. Suppression of pendular nystagmus by smoking cannabis in a patient with multiple sclerosis. Neurology 2000;13:2190–1.  
  40.  
  41. Halmagyi MG, Rudge P, Gresty MA. Treatment of periodic alternating nystagmus. Ann Neurol 1980;8:609–11.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky