Kombinovaná léčba hypertenze

Číslo: 4 / 2006 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Kardiologie
Autoři: Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Autoři - působiště: Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Souhrn


Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním – v České republice postihuje jednu třetinu dospělé populace ve věku 25–64 let.1 V řadě epidemiologických studií bylo prokázáno, že hypertenze je závažným rizikovým faktorem pro ICHS, srdeční selhání, cévní mozkové příhody, renální selhání a ischemickou chorobu dolních končetin.

Úvod

Hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním – v České republice postihuje jednu třetinu dospělé populace ve věku 25–64 let. [1] V řadě epidemiologických studií bylo prokázáno, že hypertenze je závažným rizikovým faktorem pro ICHS, srdeční selhání, cévní mozkové příhody, renální selhání a ischemickou chorobu dolních končetin. Velké klinické studie prokázaly, že snížení tlaku krve (TK) pomocí antihypertenziv je spojeno se snížením kardiovaskulární morbidity a mortality. Tyto důkazy byly získány nejprve pro diuretika a β-blokátory, později pro inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů, a v poslední době i pro blokátory angiotenzinu II na úrovni AT1-receptorů (AT1-blokátory, sartany).


Obrázek č. 1

ft

Cíle léčby hypertenze

Hlavním cílem léčby hypertenze je snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. V obecné populaci hypertoniků je cílem dosáhnout hodnot pod 140/90 mm Hg. Nižší cílové hodnoty jsou žádoucí u diabetiků (< 130/80 mm Hg), u osob s vysokým rizikem (např. po IM nebo cévní mozkové příhodě) a s nefropatií (< 130/80 mm Hg, v případě proteinurie vyšší než 1 g /24 h je cílový TK < 125/75 mm Hg). [2,3]

Kontrola hypertenze

Přes nesporné pokroky ve farmakoterapii hypertenze zůstává zásadním problémem léčby hypertenze dosažení cílových hodnot TK, tj. kontrola hypertenze – v obecné populaci v rozvinutých zemích jen vzácně přesahuje 20 % (USA 34 %), [4,5] přičemž obtížnější bývá dosažení cílového systolického TK, zejména u starších osob se systolickou hypertenzí. Dosažení cílových hodnot TK je problémem i ve velkých klinických studiích, třebaže zde jsou výsledky podstatně lepší. [6]


Obrázek č. 2

ft

Poslední dostupné údaje z námi provedeného vyšetření reprezentativního vzorku české populace z let 2000–2001 potvrzují, že v kontrole hypertenze se Česká republika zásadněji neliší od rozvinutých evropských zemí. Hodnot TK nižších než 140/90 mm Hg bylo dosaženo pouze u 16,4 % mužů a 25,4 % žen s hypertenzí. [1] Podobné výsledky byl potvrzeny i recentně provedenou studií STOP CMP, která analyzovala léčbu hypertenze v ordinacích 150 praktických lékařů. Do studie byli zařazeni pouze pacienti ve věku 45 let a starší, hodnot TK pod 140/90 mm Hg bylo dosaženo pouze u 18,4 % hypertoniků. [7]

Příčiny špatné kontroly hypertenze

Jednou z příčin špatné kontroly hypertenze je nedostatečné užívání kombinace antihypertenziv. Výsledky studie Czech Post-MONICA [1] ukazují, že navzdory všem doporučením je téměř 50 % všech hypertoniků stále léčeno monoterapií. Výsledky z našeho pracoviště ukazují, že kontroly hypertenze jsme schopni dosáhnout u 75,1 % hypertoniků (tabulka 1). Nepochybně k tomu přispívá i častější užívání kombinační léčby (80,8 % vs 52,7 %; p < 0,001). [8]


Obrázek č. 3

ft

Zásady farmakologické léčby hypertenze: monoterapie versus kombinační léčba

U většiny pacientů s hypertenzí by medikamentózní léčba hypertenze měla být zahajována postupně a cílových hodnot krevního tlaku by mělo být dosaženo v průběhu několika týdnů (obrázek 1). Léčbu hypertenze tedy nejčastěji zahajujeme jedním lékem v nízké dávce. Nedosáhneme-li cílových hodnot TK, můžeme zvýšit dávku předchozího léku, popřípadě přidat další lék do kombinace, nebo podávaný lék nahradit jiným lékem opět v nízké dávce. Současná evropská doporučení umožňují zahajovat léčbu hypertenze kombinací dvou léků v nízké dávce. [2] Pokud není dosaženo cílových hodnot TK, můžeme použít stejnou kombinaci v plných dávkách nebo ke kombinaci dvou léků v nízké dávce přidat třetí antihypertenzivum, opět v nízké dávce. Zahájení antihypertenzní léčby kombinací dvou léků je vhodné zvážit, pokud iniciální hodnoty TK převyšují hodnoty cílového systolického TK o více než 20 mm Hg nebo cílového diastolického TK o více než 10 mm Hg. [3,9]


Obrázek č. 4

ft

Kombinace antihypertenziv

Nejčastější logické kombinace dvou antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce 2. Možné kombinace různých skupin antihypertenziv ukazuje obrázek 2. Všechny základní skupiny antihypertenziv (β-blokátory, inhibitory ACE, AT1-blokátory, blokátory kalciových kanálů) lze kombinovat s diuretiky, která potencují účinek ostatních antihypertenziv. Při kombinaci antihypertenziv nejčastěji užíváme thiazidová diuretika, v našich podmínkách nejvíce hydrochlorothiazid v dávce 12,5 mg denně, u starších osob lze často použít i dávku nižší (6,25 mg denně). O kombinaci jednotlivých skupin antihypertenziv rozhoduje přítomnost přidružených a doprovodných onemocnění (tabulka 3). Kromě základních skupin antihypertenziv lze do kombinace užít i ostatní skupiny antihypertenziv, u kterých dosud nebyl prokázán pokles kardiovaskulární morbidity a mortality (α-blokátory, agonisté imidazolinových receptorů I1). Kombinace inhibitorů ACE a AT1-blokátorů nepatří u nekomplikované esenciální hypertenze mezi standardně doporučované.


Obrázek č. 5

ft

Vhodné trojkombinace antihypertenziv a jejich možné užití ukazuje tabulka 4. U středně závažné a těžké hypertenze musíme často sáhnout ke kombinaci čtyř antihypertenziv (tabulka 5), mezi kterými by vždy mělo být zastoupeno diuretikum. U rezistentní hypertenze lze doporučit zahrnout do kombinace antihypertenziv nízkou dávku spironolactonu (12,5–50 mg denně). Aditivní účinek spironolactonu (pokles TK 25 ± 20/12 ± 12 mm Hg po 6 měsících podávání [11]) byl prokázán u nemocných s rezistentní hypertenzí léčených minimálně trojkombinací obsahující diuretikum a inhibitor ACE nebo AT1-blokátor. Opatrnosti je třeba u starších nemocných (nad 70 let) nebo u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, u nichž může kombinace inhibitorů ACE a spironolactonu vyvolat život ohrožující hyperkalemii. [12]


Obrázek č. 6

ft

Fixní kombinace antihypertenziv

Hlavními přednostmi fixní kombinace antihypertenziv jsou potenciace antihypertenzního účinku a snížení výskytu nežádoucích účinků, neboť jsou častěji užívány kombinace nízkých dávek. Užívání fixních kombinací je výhodné především pro pacienty, neboť je pohodlnější a zlepšuje tak jejich adherenci k léčbě. Titrace k dosažení cílových hodnot TK je obvykle mnohem jednodušší pro lékaře, což vede ke zlepšení kontroly hypertenze. Vhodně zvolenými kombinacemi je možné eliminovat, nebo alespoň oslabit některé nežádoucí účinky (např. přidáním inhibitorů ACE zmírnit periferní otoky vyvolané blokátory kalciových kanálů nebo snížit či oslabit metabolické změny indukované diuretiky). [13]


Obrázek č. 7

ft

Fixní kombinace antihypertenziv a hypolipidemik

Poslední novinkou v oblasti fixních kombinací je fixní kombinace amlodipinu a atorvastatinu, jejichž současné podávání nejvíce snížilo výskyt všech sledovaných příhod ve studii ASCOT. [14] Podobně jako fixní kombinace antihypertenziv měla by i tato kombinace přinést zlepšení compliance ze strany pacientů.

Závěr

Je smutnou skutečností, že u většiny pacientů s hypertenzí se nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku. Jednou z příčin špatné kontroly hypertenze je nedostatečné užívání kombinace antihypertenziv v léčbě hypertenze.

Literatura

     
  1. Cífková R, Škodová Z, Lánská V, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide cross-sectional surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J Hum Hypertens 2004;18:571–9.  
  2.  
  3. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21: 1011–53.  
  4.  
  5. Cífková R, Horký K, Widimský J sr, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř lék 2004;9:709–22.  
  6.  
  7. Erdine S. How well is hypertension controlled in Europe? J Hypertens 2000;18:1348–50.  
  8.  
  9. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA 2003;290:199–206.  
  10.  
  11. Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002;20:1461–4.  
  12.  
  13. Widimský J sr., Sachová M, Lánská V, et al. Vysoká prevalence a špatná kontrola hypertenze v ordinacích praktických lékařů. Vnitř lék 2005;51:1087–94.  
  14.  
  15. Jozífová M, Cífková R, Škodová Z, et al. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003;45:533–41.  
  16.  
  17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;19:2560–72.  
  18.  
  19. van Zwieten PA, Farsang C. Beneficial combinations of two or more antihypertensive agents. ESH Newsletter 2003;4:No 18. Blood Press 2004;13:62–3.  
  20.  
  21. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA. Efficacy of low-dose spironolactone in subjects with resistant hypertension. Am J Hypertens 2003;16:925–30.  
  22.  
  23. Schepkens H, Vanholder R, Billiouw JM, et al. Life threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin- -converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. Am J Med 2001;110:438–41.  
  24.  
  25. Sica DA. Fixed-dose combination antihypertensive drugs. Do they have a role in rational therapy? Drugs 1994;48:16–24.  
  26.  
  27. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) revisited: Interaction of antihypertensive and lipid lowering therapy. Circulation 2005;112:II-134(Abstract 730).  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky