Symptomatická terapie osteoartrózy

Číslo: 6 / 2006 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Osteologie
Autoři: MUDr. Martina Olejárová, CSc.
Autoři - působiště: Revmatologický ústav, 1. LF UK a subkatedra revmatologie IPVZ, Praha

Souhrn

Osteoartróza (OA) je degenerativní kloubní onemocnění, při kterém dochází k degenerativní přestavbě kloubní chrupavky a reakci všech přilehlých kloubních tkání (subchondrální kosti, kloubního pouzdra, synoviální tekutiny, menisků, úponů vazů a svalů apod.). Finálně se pak zhoršení kvality kloubních tkání projeví selháním biomechanické funkce kloubu, který není schopen čelit běžné fyzické zátěži.

Úvod

Osteoartróza (OA) je degenerativní kloubní onemocnění, při kterém dochází k degenerativní přestavbě kloubní chrupavky a reakci všech přilehlých kloubních tkání (subchondrální kosti, kloubního pouzdra, synoviální tekutiny, menisků, úponů vazů a svalů apod.). Finálně se pak zhoršení kvality kloubních tkání projeví selháním biomechanické funkce kloubu, který není schopen čelit běžné fyzické zátěži.

OA je nejčastější onemocnění periferních kloubů; jeho prevalence se s věkem zvyšuje a u populace nad 65 let se pohybuje kolem 33 %. Symptomatická gonartróza postihuje necelých 10 % dospělé populace, koxartróza asi 5 % a OA rukou necelá 3 %. [1] Epidemiologický význam tohoto onemocnění s procesem stárnutí populace ve vyspělých zemích nadále vzrůstá. Nutno však zdůraznit, že OA není synonymem prostého či přirozeného stárnutí kloubních struktur; od fyziologického stárnutí se odlišuje metabolicky i morfologicky. Rovněž není správná představa o OA jako o mechanickém opotřebování či otěru chrupavky. Artrotické změny jsou výsledkem poruchy metabolické rovnováhy mezi novotvorbou a odbouráváním mezibuněčné hmoty chrupavky a reaktivních změn přilehlých tkání.

Degenerativní změny chrupavky ve smyslu zhoršení její kvality jsou pro rozvoj OA zásadní. Dochází ke zvýšení biodegradace základních složek mezibuněčné hmoty chrupavky – agrekanu (tedy proteoglykanů) a kolagenu. Úbytek je zpočátku kompenzován zvýšením novotvorby, ovšem syntéza je porušena, snižuje se produkce, molekulová hmotnost i kvalita proteoglykanů, klesá i syntéza kolagenu a namísto obvyklého kolagenu typu II je produkován kolagen typu I a další minoritní kolageny. Výsledkem je zhoršení kvality chrupavky, která je méně mechanicky i biochemicky odolná a snáze podléhá dalším degenerativním změnám. V pokročilých stadiích OA je povrch chrupavky vláknitý (hovoříme o tzv. fibrilaci) a narušen fisurami, chrupavka ubývá a na některých místech může vymizet úplně a dochází k obnažení subchondrální kosti (tzv. eburneaci).

Přestože jsou změny v chrupavce, ke kterým při rozvoji OA dochází, poměrně dobře popsány, příčina, jež spustí tuto kaskádu změn, zatím není ve většině případů známa (primární OA). U tzv. sekundárních forem se OA vyvíjí na podkladě patologických změn kloubu nebo některé z jeho tkání. Vyvolávající moment může vycházet prakticky ze všech kloubních struktur a může mít různý charakter – porucha biomechaniky kloubu (porucha osového uspořádání, traumata, dysplazie apod.), postižení chronickým zánětem (např. revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida apod.), endokrinologické a metabolické abnormality atd. Z klinického hlediska však je důležité, že zdrojem symptomů OA, tedy především bolesti, není chrupavka, jež nemá nervové ani cévní zásobení, ale právě ostatní kloubní tkáně. Příčinou bolesti může být např. druhotný zánět kloubního pouzdra (synovitida), zmnožení synoviální tekutiny, překrvení subchondrální kosti v počátečních a destruktivní změny v pokročilých stadiích OA, mechanické problémy vyplývající z degenerativního postižení např. menisků, iritace úponů vazů a svalů, svalová hypotrofie a snížení svalové propriocepce.

Komplexní terapie OA

Vzhledem k heterogenitě stavů, které vedou k rozvoji OA, by měla být i terapie OA komplexní a navržená individuálně s ohledem na lokalizaci a stupeň morfologického postižení i závažnost subjektivních obtíží, celkový stav pacienta, komorbiditu a souběžnou chronickou medikaci.

Základem konzervativní terapie OA je stále léčba symptomatická, neboť kauzální léčba dosud stále není známa a nejzávažnější dopad na pacienta mají právě symptomy, které OA doprovázejí – bolest a ztuhlost; navíc korelace mezi stupněm subjektivních obtíží a rtg stadiem postižení je poměrně slabá. Symptomatická terapie OA zahrnuje nefarmakologická a farmakologická opatření. Oba tyto typy terapie mají své nezastupitelné místo a nelze nahradit jeden typ druhým.

Přestože je OA velmi častým problémem v klinické praxi a zaměstnává řadu specialistů, její terapie doposud nepřináší uspokojivé výsledky a zatím žádný z dostupných terapeutických prostředků nebo modalit nelze chápat jako suverénní nebo kauzální.

Nefarmakologická terapie OA

Nefarmakologická opatření by měla být navržena jako první. U části nemocných s iniciálními stadii onemocnění mohou zcela postačovat. Při diagnóze onemocnění má rozhodující význam pro další vývoj onemocnění edukace pacienta. Je třeba vysvětlit nemocnému podstatu onemocnění, nastínit mu další možný vývoj, vysvětlit možnosti terapie onemocnění a motivovat pacienta k další spolupráci. Velký význam má i pravidelná ambulantní péče. Režimová opatření zahrnují eliminaci rizikových faktorů progrese OA, jako je obezita, nadměrná fyzická zátěž (vrcholový sport, těžká fyzická práce apod.), karence některých vitaminů. Pravidelný pohyb (cvičení, plavání, jízda na kole či rotopedu) je velmi vhodný, doporučujeme ho zejména u OA nosných kloubů (kyčle, kolena). Pravidelné cvičení vede ke zpevnění svalstva, udržení hybnosti v postižených kloubech a napomáhá případnému snížení hmotnosti. V době aktivace onemocnění nosných kloubů (klidová bolest, otok, výpotek, zvýšení teploty na kloubech) je nutné končetinu fyzicky šetřit a odlehčit za pomoci opěrných pomůcek. Fyzikální léčba je v klinické praxi rozšířena a pacienty velmi oblíbena, dokladů o její objektivní účinnosti je velmi málo. Značná část jejího účinku jde na vrub účinku placeba a nelze od ní očekávat víc nežli symptomatický účinek (strukturální účinek či schopnost brzdit progresi OA nebyl u žádné z metod fyzikální léčby prokázán).

Farmakoterapie

Léky určené k terapii OA dělíme na symptomatické a strukturální. Symptomatické léky zmírňují bolest, ztuhlost a mohou zlepšovat i funkční postižení. Jejich účinek je buď krátkodobý a trvá pouze po dobu podávání (analgetika, nesteroidní antirevmatika – NSA), nebo nastupuje pomalu a přetrvává i určitou dobu po vysazení (tzv. pomalu působící léky OA, SYSADOA). SYSADOA působí prostřednictvím specifického zásahu do porušeného metabolismu kloubní chrupavky a stimulují produkci proteoglykanů, kolagenu nebo kyseliny hyaluronové, inhibují proteolytické enzymy, které se podílí na biodegradaci agrekanu a kolagenu a mají i protizánětlivý účinek, jenž je zprostředkován inhibicí prozánětlivých cytokinů (např. interleukinu-1) nebo interakcí s buněčnými receptory zánětlivých elementů. Strukturální léky jsou definovány jako prostředky, které jsou schopny zpomalit nebo zastavit progresi OA, případně bránit jejímu vzniku úplně. U všech SYSADOA je možné, že mají i tento strukturální účinek.  

Analgetika a nesteroidní antirevmatika

Analgetikem volby OA je paracetamol. Ukazuje se, že v počátečních stadiích je jeho účinnost srovnatelná s NSA (ibuprofen). [2] Paracetamol je při respektování kontraindikací bezpečný i z hlediska dlouhodobé léčby, je dobře snášen a prakticky nemá lékové interakce. Nutno připomenout, že analgetické dávky paracetamolu jsou vyšší nežli dávky antipyretické (jednotlivá analgetická dávka paracetamolu je 1 g, celková denní dávka 3–4 g denně). Jeho výhodou je i možnost kombinace s dalšími analgetiky při nedostatečném účinku, především s NSA anebo opioidy (tramadol, kodein a jeho deriváty).

Nesteroidní antirevmatika by měla být u OA indikována jako lék druhé volby při neúčinnosti paracetamolu. OA není primárně zánětlivé onemocnění a u většiny nemocných podáváme NSA spíše jako analgetika než antiflogistika. Vzhledem k tomu, že se jedná o chronické onemocnění, bývá analgetická terapie dlouhodobá a dlouhodobé podávání NSA může být spojeno se závažnými nežádoucími účinky, především gastrotoxicitou a kardiovaskulární toxicitou. Na druhou stranu v pokročilých stadiích onemocnění jsou NSA účinnější než paracetamol a v klinické praxi se bez nich často neobejdeme. Neselektivní NSA podáváme u OA v co nejnižších dávkách a po co nejkratší dobu. U pacientů se zvýšeným rizikem zažívacích nežádoucích účinků (vyšší věk, vředová choroba nebo NSA gastropatie v anamnéze, souběžná léčba kortikosteroidy, antikoagulancii a inhibitory SSRI) je třeba podávat neselektivní NSA současně s gastroprotektivy (inhibitory protonové pumpy) nebo indikovat specifické COX-2 inhibitory. Neselektivní NSA jsou podle doporučení EMEA kontraindikována u anamnézy závažných gastrointestinálních komplikací vředové choroby nebo NSA gastropatie (krvácení do zažívacího traktu nebo perforace) či u aktivní nebo recidivující vředové choroby či krvácení do zažívacího traktu. Další kontraindikací NSA (selektivních i neselektivních) jsou závažné formy srdečního selhání, akutní cévní mozkové příhody, opatrnosti je třeba dále u arteriální hypertenze a chronické kardiální insuficience. [3,4]

Opioidní analgetika jsou podávána při neúčinnosti, nesnášenlivosti nebo kontraindikacích paracetamolu a NSA. Obvykle vystačíme se slabšími nebo středně silnými opioidy (tramadol, kodein a jeho deriváty); jejich výhodou je i možnost kombinace s paracetamolem nebo NSA při jejich nedostatečném účinku. V několika klinických studiích se v této indikaci osvědčil tramadol, u OA obvykle vystačíme s dávkami do 200 mg denně. U nemocných s velmi pokročilými stadii choroby, trvalými klidovými bolestmi nereagujícími na konzervativní terapii, zvláště při kontraindikacích chirurgické léčby, je možné rovněž použít silné opioidy; v této indikaci se osvědčil v klinické šestitýdenní studii např. transdermální fentanyl, jenž vedl ke zmírnění bolesti i zlepšení funkce těžké gonartrózy a koxartrózy u pacientů čekajících na chirurgickou léčbu (totální kloubní náhrada). [5]

Pomalu působící léky OA

Pomalu působící symptomatické léky OA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA, dříve chondroprotektiva) jsou léky, které jsou schopny specifickým zásahem do metabolismu artrotické chrupavky zmírnit symptomy doprovázející OA, především bolest, ztuhlost a funkci. SYSADOA stimulují produkci proteoglykanů, kyseliny hyaluronové nebo kolagenu a inhibují katabolické enzymy, které se podílejí na biodegradaci mezibuněčné hmoty chrupavky. Většina z nich má i protizánětlivý účinek, jehož podstatou není inhibice prostaglandinů, jako je tomu u NSA, ale interakce s buněčnými receptory prozánětlivých elementů nebo inhibice prozánětlivých cytokinů (např. IL-1). Z mechanismu účinku SYSADOA vyplývají přednosti i nedostatky této léčby; nespornou výhodou je etiopatogenetický přístup k léčbě OA, velmi dobrá snášenlivost a prakticky absence závažných vedlejších nežádoucích účinků. Nevýhodou je pozvolný nástup klinického účinku (2–8 týdnů podle typu přípravku), s nímž je třeba v klinické praxi počítat a pacienty v tomto smyslu informovat. V současné době jsou u nás ze skupiny SYSADOA registrovány následující léky: glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein, kyselina hyaluronová a její deriváty, v registračním řízení je přípravek ASU (výtažek z avokáda a sójových bobů).

Glukosamin sulfát – glukosamin je monosacharid, který je součástí proteoglykanů a je také základním prvkem syntézy dalších monosacharidů obsažených v proteoglykanech. Díky své malé molekule se dobře vstřebává, jeho biologická dostupnost je asi 70 % a akumuluje se v kloubních chrupavkách. Glukosamin je dostupný ve dvou formách – jako glukosamin sulfát (GS) a glukosamin hydrochlorid (GH). Tyto dvě soli pravděpodobně nemají stejnou klinickou účinnost, glukosamin sulfát se jeví v klinických studiích jako účinnější, tento účinek lze vysvětlit obohacením látky o sulfátovou skupinu, neboť polysacharidová složka proteoglykanů (chondroitin sulfát, keratan sulfát) obsahuje velké množství sulfátových skupin. Účinnost GS byla prokázána v řadě klinických studií, z nichž největší rozsahem jsou dvě dvojitě slepé tříleté studie, které porovnávaly účinnost GS oproti placebu u gonartrózy a v obou bylo prokázáno zlepšení algofunkčního postižení. [6,7]

Účinnost glukosaminu částečně zpochybnila nezávislá klinická studie GAIT, ve které byli pacienti s gonartrózou léčeni glukosamin hydrochloridem, chondroitin sulfátem, kombinací obou látek, celecoxibem nebo placebem. Všichni pacienti měli k dispozici v případě potřeby paracetamol. Výsledky studie byly velmi překvapivé, s výjimkou celecoxibu byly všechny terapeutické režimy srovnatelné s placebem, na druhou stranu účinek placeba v této studii byl nepřiměřený (asi 60 %). Kritici studie poukazují na skutečnost, že terapie tzv. „placebem“ byla ve skutečnosti léčba paracetamolem podle potřeby, nutno ještě podotknout, že studie byla provedena s GH, který má obecně v klinických studiích nižší účinnost. [8]

Jedna z novějších studií (GUIDE) zvolila opačný postup – srovnání terapie GS, paracetamolem a placebem, přičemž jako souběžná analgetická terapie bylo užito antirevmatikum – ibuprofen podle potřeby. V této studii vedl GS ke zlepšení algofunkčních indexů, účinek paracetamolu byl lepší než placebo, ale zlepšení nebylo statisticky významné. [9]

GS je indikován u symptomatické OA, podává se perorálně v jedné denní dávce 1 500 mg v podobě prášku, který se rozpustí ve vodě. GS se užívá po dobu 2–3 měsíců, léčba se opakuje 1–2x do roka. Nežádoucí účinky jsou velmi mírné, v klinických studiích byly prakticky srovnatelné s placebem.

Chondroitin sulfát (CHS) je polysacharid, který je v podstatě fyziologickou součástí proteoglykanů obsažených v mezibuněčné hmotě chrupavky. Po perorálním podání se štěpí na fragmenty o různé molekulové hmotnosti, které se po vstřebání rovněž akumulují v kloubní chrupavce. Jeho biologická dostupnost je asi 13 %. Klinická účinnost byla prokázána v řadě dvojitě slepých klinických studií u gonartrózy, CHS vedl v porovnání s placebem ke snížení bolesti kolen a zlepšení funkce, [10] a zatím jako u jediného z těchto léčiv i OA rukou, kdy zpomaloval progresi erozivní OA. [11] Některé studie však statisticky významný klinický účinek neprokázaly. [12,8] Metaanalýzy klinických studií ale vyznívají spíše ve prospěch účinnosti CHS. [13]

CHS se užívá per os v dávce 400 mg 2x denně, v úvodu případně 800 mg 2x denně, celkově po dobu 3 měsíců, obvykle ve dvou sériích ročně. K dispozici jsou kapsle i granulát k rozpouštění ve vodě. Snášenlivost je dobrá, závažné nežádoucí účinky se prakticky nevyskytují.

Diacerein je lék rostlinného původu (extrakt z rebarbory), který má poměrně výrazný protizánětlivý účinek, jenž spočívá v inhibici prozánětlivých cytokinů (interleukinu-1β a TNF-α). Nástup jeho účinku je relativně pomalý (4–6 týdnů). Účinnost diacereinu byla testována u gonartrózy a koxartrózy; z metaanalýzy 19 klinických studií vyplývá, že je účinnost diacereinu lepší než placeba a srovnatelná s NSA ve smyslu zlepšení bolesti a funkce, pouze s pomalejším nástupem účinku. Metaanalýza také potvrdila přetrvávající symptomatický účinek diacereinu po ukončení terapie. Nežádoucí účinky jsou mírné, nejčastěji se popisuje řídká stolice až průjmy, které mohou během prvních dvou týdnů léčby ustoupit, svědění a vyrážka. [14] Nežádoucí účinky obvykle nevedou k přerušení léčby. Diacerein podáváme v dávce 50 mg 2x denně per os, alespoň po dobu 3 měsíců.

Kyselina hyaluronová (KH) je jednou ze základních složek mezibuněčné hmoty chrupavky a nejdůležitější složkou synoviální tekutiny. Intraartikulární injekce KH vede k velmi rychlé úlevě od obtíží, spojených s OA. V současné době je na trhu k dispozici řada přípravků různého původu a molekulové hmotnosti. S vyšší molekulovou hmotností se prodlužuje biologický poločas eliminace i rezidenční čas v synoviální dutině, nicméně farmakodynamický účinek je zřejmě u přípravků s nižší molekulovou hmotností (< 1 000 000 daltonů) významnější (lepší průnik do synovie a interakce s buněčnými receptory). Klinická účinnost přípravků na bázi KH byla hodnocena ve více než 70 klinických studiích, publikováno bylo již téměř 30 přehledových článků a 4 metaanalýzy; dalších 5 metaanalýz bylo prezentováno v podobě abstrakt na odborných konferencích. Jednotlivé metaanalýzy dospěly k odlišným závěrům. [15-17]

V Cochrane Database systematických studií byla v letošním roce zveřejněna poslední verze nejrozsáhlejší metaanalýzy N. Bellamyho – zahrnovala celkem 76 randomizovaných kontrolovaných studií, placebem kontrolovaných nebo komparativních (i. a. kortikosteroidy, NSA, cvičení, artroskopie, různé přípravky s KH aj.). Ze závěrů analýzy vyplývá, že viskosuplementace je účinnou terapií OA, vede ke snížení bolesti, zlepšení funkce a celkovému zlepšení hodnocenému pacientem, zejména v týdnech 5–13 po poslední injekci. Z analýzy dále vyplývá, že se však účinnost jednotlivých přípravků liší, resp. u některých z nich dosud nebyla uspokojivě prokázána a u některých přípravků randomizované kontrolované studie zcela chybí. Nejvíce klinických studií bylo provedeno u přípravků Hyalgan (n = 29) a Synvisc (n = 18). Hyalgan je kyselina hyaluronová avinního původu s molekulovou hmotností 500–750 kDa, aplikuje se v sérii 5 injekcí v týdenních intervalech a ve srovnání s placebem vede ke snížení námahové i klidové bolesti a zlepšení funkce. Účinnost je srovnatelná s i. a. kortikosteroidy a v některých parametrech s invazivní terapií (artroskopie). Synvisc je směs hylanů – vysokomolekulárních derivátů kyseliny hyaluronové s příčnými vazbami (molekulová hmotnost 5–6 milionů Da). Hylany mají delší rezidenční čas v synoviální dutině a jejich účinnost ve smyslu zlepšení nosné bolesti, noční bolesti a funkce významně převyšuje placebo. V porovnání s i. a. kortikosteroidy je účinnost lepší a je srovnatelná s kontinuální terapií NSA. [18]

Strukturu modifikující léky OA jsou definovány jako léky, které jsou schopny zabránit vzniku, zastavit, nebo alespoň zpomalit progresi rozvinuté OA. Výsledky nových klinických studií z posledních let ukazují, že některé symptomatické léky s dlouhodobým účinkem tento účinek mají. Zpomalení rtg progrese bylo prokázáno při terapii gonartrózy glukosamin sulfátem po dobu tří let (dvě dvojitě slepé, placebem kontrolované studie). [6,7] Rovněž i dlouhodobá terapie chondroitin sulfátem vedla ke stabilizaci rtg obrazu kolenních kloubů [12,19] a také vedla k redukci nově vzniklých deformit u OA rukou. [11] Menší zúžení šířky kloubní štěrbiny v průběhu tří let u koxartrózy bylo popsáno i při terapii dia-cereinem. [20] U intraartikulární terapie KH nebo hylany zatím strukturu modifikující účinek prokázán nebyl.

Intraartikulární aplikace depotních kortikosteroidů je na rozdíl od zánětlivých revmatických onemocnění spíše doplňkem nežli standardní součástí komplexní terapie OA a užívá se pouze v indikovaných případech. Nejčastěji je aplikujeme u OA se zánětlivou iritací při respektování kontraindikací (lokální a celkové infekce, antikoagulační terapie, hemoragický výpotek, dekompenzovaný diabetes mellitus, těžká destrukce nebo deformita kloubu, extrémní obezita). Účinnost intraartikulárních kortikosteroidů je u OA relativně krátkodobá (asi 4 týdny). [21] Vzhledem k možnému katabolickému působení na metabolismus kloubních tkání se doporučuje aplikovat i. a. kortikosteroidy maximálně 2–3x do roka s intervaly mezi dvěma aplikacemi minimálně 4, lépe 6–8 týdnů. Aplikace by měla být následována krátkodobým klidem na lůžku (3 dny), zvláště při aplikaci do nosných kloubů dolních končetin.

Doporučení EULAR pro léčbu osteoartrózy v klinické praxi

Problematice terapie symptomatické gonartrózy v klinické praxi z hlediska medicíny založené na důkazech se věnovala také Evropská liga proti revmatismu (EULAR), na základě jejíž iniciativy proběhla rozsáhlá analýza všech dosud publikovaných klinických studií s různými terapeutickými postupy u gonartrózy. Pracovní skupinou předních evropských odborníků byla posouzena kvalita studií, velikost účinku a síla doporučení. Posléze bylo vybráno 10 postupů s nejlépe prověřeným účinkem. Mezi deset doporučení EULAR pro léčbu symptomatické gonartrózy patří následující postupy: 1. komplexní terapie zahrnující farmakologické i nefarmakologické postupy, 2. individuální přístup s ohledem na stupeň a tíži postižení, rizikové faktory pacienta, komorbiditu a souběžnou farmakoterapii, 3. nefarmakologická opatření (edukace, pravidelné cvičení, ortopedické pomůcky, snížení hmotnosti), 4. paracetamol jako analgetikum první volby i pro dlouhodobou léčbu, 5. lokální terapie NSA (klinicky účinná a bezpečná), 6. NSA jsou indikována jen u nedostatečné reakce na paracetamol; u zvýšeného gastrointestinálního rizika je třeba podávat neselektivní NSA s gastroprotektivními léky nebo COX-2 specifické inhibitory, 7. opioidní analgetika (alternativa NSA při kontraindikaci, neúčinnosti, nesnášenlivosti), 8. SYSADOA (glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein, kyselina hyaluronová, ASU), 9. intraartikulární depotní kortikosteroidy (při vzplanutí bolesti nebo při přítomnosti výpotku), 10. totální kloubní náhrady by měly být indikovány u pacientů s rtg známkami OA, kteří mají refrakterní bolest a špatnou funkci. [22]

Podobným způsobem byla vytvořena i doporučení pro léčbu symptomatické koxartrózy. Deset doporučených postupů se liší u koxartrózy pouze v jediném bodě: u koxartrózy není doporučována lokální terapie NSA, jejíž účinnost nebyla u koxartrózy prokázána, místo ní byly zařazeny do doporučení preventivní chirurgické výkony na kyčli (u dysplazií, varózních či valgózních deformit). [23]

V tisku jsou terapeutická doporučení pro léčbu OA rukou, jejichž navržení bylo komplikováno absencí relevantních klinických studií. Na základě výsledků dostupných studií, klinických zkušeností odborníků pracovní skupiny a zkušeností z jiných lokalizací OA bylo navrženo celkem 11 doporučení: 1. komplexní terapie (nefarmakologická a farmakologická opatření), 2. celkový individuální přístup (klinický obraz, rizikové faktory, komorbidita) – nefarmakologická opatření, 3. edukace a cvičení, 4. lokální aplikace tepla, 5. ortézy a dlahy – farmakoterapie, 6. lokální terapie (NSA, kapsaicin), 7. paracetamol, 8. NSA, resp. NSA + gastroprotektiva, COX-2 specifické léky, 9. SYSADOA, 10. i. a. kortikosteroidy a 11. chirurgická léčba. [24]

Závěr

Komplexní léčba OA zahrnuje kombinaci nefarmakologických postupů a symptomatické farmakoterapie. Cílem nefarmakologických opatření je podat pacientovi dostatek informací o chorobě, získat jej ke spolupráci a eliminovat, nebo alespoň minimalizovat rizikové faktory progrese OA. Základem symptomatické farmakoterapie OA bez ohledu na její lokalizaci je paracetamol, při jeho neúčinnosti pak NSA. U gonartrózy nebo OA rukou jsou vhodnější ve snaze o minimalizaci celkových nežádoucích účinků i jejich lokální formy. Systémová NSA podáváme s respektováním jejich kontraindikací a s ohledem na jejich nežádoucí účinky v co nejnižších dávkách a po co nejkratší dobu. U těžších forem OA s nedostatečným analgetickým účinkem paracetamolu nebo NSA lze užít i opioidní analgetika. SYSADOA jsou indikována u symptomatické OA kolen, kyčlí i rukou; jedná se o bezpečnou a na základě metaanalýz i dostatečně účinnou alternativu terapie s potenciálním strukturálním účinkem. Intraartikulární aplikace depotních kortikosteroidů se doporučuje u OA pouze při vzplanutí bolestivosti nebo přítomnosti výpotku.

Literatura

     
  1. Felson DT. Epidemiology of osteoarthritis. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS. Osteoarthritis. New York, Oxford University Press, 1998:13–22.
  2.  
  3. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991:325:87–91.
  4.  
  5. Key elements for the summaries of product characteristics of non-selective NSAIDs adopted by the CHMP during its meeting in October 2005. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/ pr/34345605en.pdf
  6.  
  7. European Medicines Agency concludes action on COX2-inhibitors. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/20776605en.pdf
  8.  
  9. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, et al. Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006; 54:1829–37.
  10.  
  11. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357: 251–6.
  12.  
  13. Pavelka K, Gatterová J, Olejárová M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.
  14.  
  15. Clegg D. Effects of glucosamine, chondroitin sulfate and the two in combination in painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795–807.
  16.  
  17. Herrero-Beaumont G, Román JA, Granado MC, et al. Effects of glucosamine sulfate on 6-month control of knee osteoarthritis symptoms vs placebo and acetaminophen: Results from Glucosamine Unum in Die Efficacy (GUIDE) Trial. Arthritis Rheum 2005;50(Suppl):1203.
  18.  
  19. Uebelhart D, Malaise M, Marcolongo R, et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year, randomized, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:269–76.
  20.  
  21. Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM. Systems to assess the progression of finger joint osteoarthritis and the effects of disease modifying osteoarthritis drugs. Clin Rheumatol 2002; 21:231–43.
  22.  
  23. Michel BA, Stucki G, Frey D, et al. Chondroitins 4 and 6  sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:779–86.
  24.  
  25. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000;27:205–11.
  26.  
  27. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Arch Intern Med 2006;166:1899–906.
  28.  
  29. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Nelson DT. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis. JAMA 2003;290:3115–21.
  30.  
  31. Wang CH, Lin J, Chang CH, et al. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. J Bone Point Surg 2004;86:538–45.
  32.  
  33. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, et al. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758–67.
  34.  
  35. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosuplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2006, Issue 3. Art No.: CD005321.pub2. DOI 10.1002/14651858.CD005321.pub2
  36.  
  37. Kahan A, Reginster JY, Uebelhart D, et al. STOPP (Study on Osteoarthritis Progression Prevention); étude internationale, prospective, randomisée, en double insu, contrôlée contre placebo, évaluant la prévention de la progression radiologique de l’arthrose du genou pendant deux ans avec la chondroitin 4&6 sulfate. Revue Rhum 2006;73:2031.
  38.  
  39. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, et al; ECHODIAH Investigators Study Group. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip. Arthritis Rheum 2001;44:2539–47.
  40.  
  41. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum Dis 1996;55:829–32.
  42.  
  43. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of the knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Comittee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.
  44.  
  45. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Comittee for Internationl Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; in print.
  46.  
  47. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. Eular evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis – report of a task force of the Eular Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; in print.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky