Současné možnosti léčby akné

Číslo: 3 / 2007 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Dermatologie
Autoři: MUDr. Zuzana Nevoralová
Autoři - působiště: Akné poradna, kožní oddělení nemocnice, Jihlava

Souhrn

Acne vulgaris je nejčastější chorobou pilosebaceózní jednotky. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí řada faktorů. Nejdůležitějšími z nich jsou zvýšený mazotok, porucha folikulárního rohovění , mikrobiální kolonizace, genetická predispozice, hormony, zánět a imunoreakce.

Úvod

Acne vulgaris je nejčastější chorobou pilosebaceózní jednotky. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku se podílí řada faktorů. Nejdůležitějšími z nich jsou zvýšený mazotok (seborea), porucha folikulárního rohovění (komedogeneze), mikrobiální kolonizace (zmnožení Propionbacterium acnes), genetická predispozice, hormony (androgeny), zánět a imunoreakce. Akné postihuje zejména adolescenty a mladé lidi. Prevalence v obyvatelstvu je více než 95 %, rozdíl je však v závažnosti projevů u jednotlivých osob. V některých případech onemocnění přetrvává do dospělého věku. [34]

Etiopatogenetickým podkladem je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky. Ten začíná ucpáním vývodu mazové žlázy a pokračuje rozvojem nejdříve nezánětlivých, později i zánětlivých lézí. [6,28,32] Predilekční lokalizací akné je oblast kůže bohatá na mazové žlázy (obličej, horní polovina trupu, oblast ramen a záda). První mikroskopicky pozorovatelnou změnou sebaceózního folikulu je mikrokomedon, který je prekursorem všech dalších nezánětlivých i zánětlivých morf. Pouhým okem viditelný není. [6,28,32] Základní na kůži viditelné eflorescence jsou: uzavřené komedony (bílé), otevřené komedony (černé), papuly, pustuly, indurované uzly, abscedující uzly, cysty a jizvy.


Obrázek č. 1

ft

Podle převažujících morf a jejich počtu se acne vulgaris dělí na čtyři základní formy.

     
  • Komedonická akné – v klinickém obraze převažují uzavřené a otevřené komedony, počet zánětlivých morf na polovině obličeje není vyšší než pět.  
  •  
  • Papulopustulózní akné – v klinickém obraze převládají papuly a papulopustuly.  
  •  
  • Nodulocystická akné – kromě komedonů, papul a papulopustul jsou přítomny i noduly a cysty.  
  •  
  • Konglobátní akné – v klinickém obraze převažují abscedující noduly, cysty, velké zánětlivé infiltráty, je zde sklon k tvorbě převážně hypertrofických a keloidních jizev.
Dále existují i jiné formy akné (např. fulminantní), jejich popis však přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Léčba akné

Vzhledem k multifaktoriálnímu charakteru onemocnění a k nejčastějšímu klinickému obrazu smíšené akné s přítomností nejrůznějších eflorescencí je základem téměř u každého pacienta léčba kombinovaná. Monoterapie je užívána výjimečně u lehké komedogenické akné a především v rámci udržovací a preventivní léčby. Při léčbě je důležitá nejen správná volba přípravků lékařem, ale také trpělivost a dobrá spolupráce ze strany pacienta (popřípadě i jeho rodičů). První výsledky jsou viditelné většinou až po měsíci léčby, na což je třeba pacienta upozornit. Je nutné vysvětlit mu i přesnou aplikaci a užití všech celkových a lokálních léčiv i doplňkových prostředků. Jen tak je možno zajistit dobrou compliance pacienta, postupné zlepšování jeho choroby a navíc odstranit před zahájením léčby často přítomné depresivní ladění nemocného.


Obrázek č. 2

ft

Volba léčiv vychází ze závažnosti klinického obrazu a možností pacienta, kterému musí daná léčba vyhovovat. Cílem léčby je kauzální ovlivnění všech hlavních etiopatogenetických faktorů akné. Léky by proto měly mít alespoň některý z následujících účinků: [6,28,32]

     
  • zmírnění seborey na kůži;  
  •  
  • úprava hyperkeratózy v sebaceózních folikulech;  
  •  
  • snížení počtu Propionbacterium acnes;  
  •  
  • pokles tvorby extracelulárních zánětlivých produktů;  
  •  
  • protizánětlivý účinek.

Léčba akné se dělí na místní, celkovou, fyzikální a chemickou. Nezbytná je i vhodná doplňková léčba akné.


Obrázek č. 3

ft

Místní léčba

Hlavní užití lokální terapie je především v počátečních fázích onemocnění a u lehké až středně závažné akné. Místní léčba je ale i doplňkem celkové léčby akné a je důležitá ve fázi udržovací a preventivní (některé z lokálních léků, zejména retinoidy a kyselina azelaová, jsou schopny zabránit recidivě choroby svým působením na mikrokomedony, komedony a mírné počáteční zánětlivé morfy). Terapeutické působení lokálních přípravků je znázorněno v tabulce 1. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid.

Retinoidy (tretinoin, adapalen, isotretinoin) mají účinky především komedolytické, antikomedogenní a keratolytické. Novější retinoidy, jako např. adapalen, mají i účinky protizánětlivé a sebostatické. Silný je i jejich imunomodulační účinek na zánětlivé léze. [8,14,43] Tím, že zasahují pilosebaceózní aparát, postihují samotné výchozí místo patologického děje při akné. Účinky kyseliny retinové jsou zprostředkovány dvěma typy receptorů: [11,16] cytosolovým vazebným proteinem, buněčným proteinem vázajícím kyselinu retinovou (CRABP) a řadou jaderných receptorů, náležícím ke dvěma podtypům – receptory kyseliny retinové (RAR) a retinoid X receptory (RXR). RAR a RXR se dělí na podtypy &aloha;, β a γ s různou afinitou ke kyselině retinové a charakteristickou distribucí ve tkáních. Vazbou na jednotlivé receptory jsou dány příznivé i nežádoucí účinky jednotlivých retinoidů. Výhodou molekuly adapalenu oproti ostatním retinoidům je, že se neváže k CRABP ani k RXR, ale aktivuje pouze receptory podtypu RAR-β a RAR-γ. Tím je dán jeho nízký iritační potenciál při vysokém terapeutickém účinku. Má vynikající folikulární penetraci, komedolytickou aktivitu, snižuje proliferaci sebocytů a působí i protizánětlivě. [14,16,26,29]


Obrázek č. 4

ft

Retinoidy jsou lékem volby u komedogenické akné. V kombinaci s řadou lokálních i celkových léčiv se však uplatňují i prakticky u všech dalších forem akné. Vzhledem k jejich jedinečnému působení na mikrokomedon je jejich užití indikováno již při prvních projevech akné, aby se pokud možno předešlo rozvoji dalších aknózních projevů. [14] Díky této vlastnosti jsou významné i pro udržovací a preventivní léčbu. V kombinaci s antibiotiky pomáhají rychlejší redukci zánětlivých lézí a snižují riziko vzniku bakteriální rezistence. [3,8,14] Při zahájení léčby se doporučuje postupné prodlužování doby expozice během dne (zpočátku je možné lehké začervenání, pálení a olupování pokožky), později je vhodná aplikace na noc. U citlivých osob je možná i jen tzv. minutová léčba, např. jen 15–30 minut denně. [34] Retinoidy je vhodné aplikovat na celou postiženou plochu. Opatrné užití je možné i po dobu letních slunečných dnů. Jedinou kontraindikací jsou gravidita a kojení. Léčba může být dlouhodobá.

Přípravky s obsahem retinoidů:

     
  • adapalen: Differine 0,1% gel a 0,1% krém;  
  •  
  • tretinoin: Retin A 0,025% a 0,05% krém, Locacid 0,05% krém a 0,1% roztok, Airol 0,05% krém a lotio, Aknemycin plus 0,025% roztok (v kombinaci se 4% erythromycinem);  
  •  
  • isotretinoin: Isotrexin 0,05% gel (v kombinaci s 2% erythromycinem).

Kyselina azelaová má účinek komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý. Komedolytický účinek je dán potlačením produkce keratohyalinních granulí v keratinocytech folikulárních vývodů. Antibakteriální účinek je připisován schopnosti redukovat syntézu bakteriálních buněčných proteinů a snižovat počty Propionbacterium acnes. Protizánětlivý účinek je výsledkem antioxidačních vlastností. Kyselina azelaová je vhodná k léčbě komedogenické i lehčí až středně těžké papulopustulózní akné, opět především v léčbě kombinované. Je vhodná pro citlivější pokožku. Výhodou je i její účinek na pigmentové skvrny, které jsou často u akné přítomny. [44] Užívá se i dlouhodobě v udržovací a preventivní léčbě. Je možno ji aplikovat rovněž v letních měsících. Není kontraindikována v graviditě a kojení. Snášenlivost je obvykle velmi dobrá.

Přípravky s obsahem kyseliny azelaové: Skinoren 20% krém, Aknoren 20% krém.

Lokální antibiotika se užívají v léčbě zánětlivých forem akné. Vedou ke snížení počtu Staphylococcus epidermidis a především Propionbacterium acnes v sebaceózních folikulech. [2,8,26] Mají významný protizánětlivý účinek. Nemají však komedolytické působení. Nevýhodou je narůstající bakteriální rezistence, jíž lze předejít kombinací s retinoidy, kyselinou azelaovou nebo benzoylperoxidem. [3,26] Antibiotika mohou být kombinována s perorálním isotretinoinem nebo s kombinovanou hormonální antikoncepcí, nedoporučuje se však v žádném případě užití spolu s celkově podávanými antibiotiky vzhledem ke snadnějšímu vzniku mikrobiální rezistence. Doba aplikace by neměla přesáhnout 3 měsíce.

Základními antibiotiky používanými k lokální léčbě akné jsou erythromycin, clindamycin a nově i kyselina fusidová (výhodou posledně jmenované je její minimální bakteriální rezistence). Tetracyclin a chloramphenicol je možno nechat zhotovit magistraliter v podobě roztoku, krému nebo pasty. Nežádoucí účinky antibiotik jsou minimální, nejčastější jsou erytém, drobné olupování a štípání (hlavně u alkoholických roztoků). Je vhodné začít s aplikací přípravků na malou plochu po krátkou dobu a při dobré snášenlivosti prodlužovat dobu i rozsah aplikace. [2,35,43]

Přípravky s obsahem lokálních antibiotik:

     
  • erythromycin: Aknemycin 2% roztok a 2% mast, Aknemycin plus 4% roztok (v kombinaci s 0,025% tretinoinem), Aknefug-EL 1% roztok, Eryfluid 4% roztok, Isotrexin 2% gel (v kombinaci s 0,05% isotretinoinem), Zineryt 4% prášek + roztok (v kombinaci 1,2% zinkacetátem);  
  •  
  • clindamycin: Dalacin T 1% roztok a 1% emulze, Duac 1% gel (v kombinaci s 5% benzoylperoxidem);  
  •  
  • kyselina fusidová: Fucidin 2% krém;  
  •  
  • tetracyclin: jen magistraliter – pasta, krém, alkoholický roztok do 3% koncentrace;  
  •  
  • chloramphenicol: jen magistraliter – pasta, krém, alkoholický roztok do 3% koncentrace.

Benzoylperoxid má antibakteriální účinky především na Propionbacterium acnes, nevzniká na něj mikrobiální rezistence. Antimikrobiální účinek se projevuje v hloubce pilosebaceózní jednotky. Dále působí keratolyticky, ale tento účinek je sekundární, a proto velmi slabý. [17,26,35] Nejvhodnější užití benzoylperoxidu je v kombinaci s lokálními retinoidy nebo s kyselinou azelaovou, neměl by být používán v monoterapii. Může lehce vysušovat kůži a působit odbarvení prádla.

Přípravky s obsahem benzoylperoxidu: Akneroxid 5% a 10% gel, Aknefug-oxid mild 3%, 5% a 10% gel, Eclaran 5% a 10% gel, Duac 5% gel (v kombinaci s 1% clindamycinem).

Nitroimidazolová chemoterapeutika – metronidazol (jinak užívaný v léčbě některých forem růžovky) má pro svůj účinek na anaerobní mikroorganismy a na parazita Demodex folliculorum své místo v léčbě zánětlivých forem akné, zejména v případech, kdy aplikace lokálních antibiotik nevede ke zlepšení.

Přípravky s obsahem metronidazolu: Rozex 0,75% gel a krém, Rosalox 1% krém.


Obrázek č. 5

ft

Celková léčba

Celková léčba akné je indikována především u těžkých a velmi těžkých forem akné a dále u středně závažné akné, kde kombinovaná lokální léčba nevedla k očekávanému zlepšení.

Hlavními zástupci celkové léčby jsou celkově podávaná antibiotika, isotretinoin a u žen kombinovaná hormonální antikoncepce. Ostatní léčiva (viz níže) jsou užívána výjimečně.

Vždy se jedná o léčbu dlouhodobou – od několika měsíců (antibiotika, isotretinoin) po několik let (hormonální antikoncepce). Účinek nastupuje většinou až po měsíci (antibiotika, isotretinoin) nebo i po několika měsících (po 4.–5. cyklu u hormonální antikoncepce). Při celkové léčbě je možno očekávat i některé nežádoucí účinky. Na všechny tyto skutečnosti je nutno pacienta upozornit, aby byla zajištěna jeho dobrá spolupráce.

Perorální antibiotika

Perorální antibiotika se užívají u středně závažné až těžké akné s velkým počtem zánětlivých lézí a postižením nejen na obličeji, ale i na zádech, ramenou a trupu. [17] Hlavními zástupci jsou antibiotika tetracyklinová a makrolidová. Ta prostupují do folikulárního kanálu, komedonů a papulopustul sebaceózními žlázami a epitelem infundibula. [37] Mají účinek imunomodulační a inhibují produkci volných radikálů.8 Hlavní účinek antibiotik je antimikrobiální a protizánětlivý, což se projevuje úbytkem zánětlivých lézí a zmenšením jejich tvorby. [32,43] Antibiotika nemají vliv na komedony, nejsou komedolytická. První účinek se projeví většinou 4. týden, optimálního výsledku pak je dosaženo kolem 6.–8. týdne léčby.

Znepokojující je celosvětově pozorovaná narůstající rezistence Propionbacterium acnes a Staphylococcus epidermidis vůči antibiotikům. Uvádí se kolem 60 % vůči erythromycinu a 30 % vůči tetracyclinu. [2,8,17,26] K prevenci nárůstu bakteriální rezistence je doporučeno dodržovat tato opatření: [3,8]

     
  • užívat antibiotika jen v nezbytných případech;  
  •  
  • minimalizovat trvání léčby antibiotiky (maximálně 6 měsíců);  
  •  
  • zahájit terapii obvyklou počáteční dávkou a postupně snižovat denní dávku na dávku udržovací;  
  •  
  • nestřídat antibiotika v průběhu zavedené kúry;  
  •  
  • vyvarovat se kombinace lokálních a celkových antibiotik;  
  •  
  • antibiotikum kombinovat s lokální aplikací retinoidu, benzoylperoxidu nebo kyseliny azelaové.

Tetracyklinová antibiotika inhibují bakteriální lipázy mnohem účinněji než makrolidová. Působí bakteriostaticky. [8,23] Vzhledem k lipofilnímu charakteru mají nejlepší penetraci do míst bohatých na lipidy (sebaceózní folikuly, mikrokomedony). Je nutno pamatovat na jejich fotosenzibilizační potenciál a některé další nežádoucí účinky. Nelze je užít u dětí do 8 let a u žen v období těhotenství a kojení.

Doxycyclin se dávkuje 200 mg/den prvních 10–14 dnů, dále 100 mg/den až 50 mg/den po dobu 12–24 týdnů. Byly provedeny i studie s podáváním doxycyclinu v dávce 20 mg/den po dobu 6 měsíců (zde převládá protizánětlivý účinek). Minocyclin se dávkuje 100 mg/den po dobu 6–8 týdnů, z nežádoucích účinků se mohou objevit pigmentace kůže a sliznic, lékový urtikarielní exantém, fotosenzitivita, vaginální kandidóza a bolesti hlavy. [6,17] Výjimečně může minocyclin indukovat autoimunitní hepatitidu nebo obraz podobný lupus erythematodes.

Makrolidová antibiotika pronikají velmi dobře mnohými tkáněmi včetně kůže a dále i tělními tekutinami.

Erythromycin (v současné době není na trhu) působí bakteriostaticky. Není fotosenzitivní. Může způsobit gastrointestinální obtíže a kandidózu. [23,39,43] Azithromycin účinkuje na Propionbacterium acnes i na sekundární patogeny (stafylokoky, streptokoky, anaeroby) a má výrazný imunomodulační vliv. [21,23,39] Podává se v pulsním dávkování, je uváděno několik schémat.12 Asi nejčastější je podávání v dávce 500 mg denně po 4 dny s následnou desetidenní pauzou bez léčby. Tento cyklus je opakován čtyřikrát, celková doba léčby je tedy 8 týdnů. Clindamycin je účinný jak na Propionbacterium acnes, tak i na gramnegativní anaerobní mikroorganismy. Při dlouhodobějším podávání se mohou objevit gastrointestinální obtíže, diabetes mellitus a pseudomembranózní kolitida. [23]

Přípravky obsahující perorální antibiotika:

     
  • doxycyclin: Deoxymykoin 100 mg tablety; Doxycyklin AL 100 mg a 200 mg tablety, Doxybene 100 mg kapsle a 200 mg tablety, Doxyhexal 100 mg a 200 mg tablety,  
  •  
  • minocyclin: Minocyklin 50 mg kapsle;  
  •  
  • clindamycin: Dalacin C 150 a 300 mg kapsle;  
  •  
  • azithromycin: Sumamed 125 mg a 500 mg tablety, 250 mg kapsle.


Obrázek č. 6

ft

Antiandrogeny a kombinovaná perorální antikoncepce

Jmenované přípravky se užívají u žen s acne vulgaris, seboreou, hirsutismem, androgenetickou alopecií a při hyperandrogenních stavech. Antiandrogenní účinek kombinovaných perorálních kontraceptiv závisí na antiandrogenně působícím progestinu. [4,32,38] Tento typ progestinů suprimuje hypofyzární sekreci gonadotropinů, zvyšuje koncentraci SHBG v plazmě (tím se sníží podíl nevázaného, biologicky účinného testosteronu), inhibicí enzymu 5α-reduktázy snižuje tvorbu dihydrotestosteronu z testosteronu, a navíc se kompetitivně váže s androgenními receptory v cílových buňkách. Výsledkem je silný antiandrogenní účinek.

K nejčastěji užívaným antiandrogenům (AA) při léčbě akné patří cyproteron acetát (CPA), jehož antiandrogenní účinek je nejvýraznější. Dalšími často užívanými AA jsou dienogest (asi 40 % antiandrogenního účinku CPA) a chlormadinon acetát (30–40 % účinku CPA). První dva jmenované patří do skupiny se schválenou indikací k léčbě akné. Drospirenon má kromě antiandrogenní i antimineralokortikoidní aktivitu.4 Výjimečně lze užít i progestin s reziduální androgenní aktivitou – levonorgestrel (v kontracepčních dávkách není dle výsledků studií antiandrogenní aktivita vyjádřena [4]) a přípravky s minimální androgenní aktivitou – norgestimát a desogestrel.

Léčba kombinovanou hormonální antikoncepcí vyžaduje před zahájením podrobnou anamnézu, komplexní vyšetření pacientky a poučení o nutnosti dlouhodobé medikace (při užívání kratším než 12 měsíců dochází do 2–3 měsíců k recidivě akné). Vhodné je vedení léčby ve spolupráci s gynekologem.

Přípravky obsahující antiandrogeny a vhodná perorální kontraceptiva:

     
  • cyproteron acetát: Androcur tablety, Cyprotex tablety, Diane-35 tablety (v kombinaci s 35 mg etinylestradiolu, EE), Minerva tablety (v kombinaci s 35 mg EE), Chloe tablety (v kombinaci s 35 mg EE), Vreya (v kombinaci s 35 mg EE);  
  •  
  • dienogest: Jeanine tablety (v kombinaci s 30 mg EE);  
  •  
  • chlormadinon acetát: Belara tablety (v kombinaci s 30 mg EE);  
  •  
  • drospirenon: Yadine tablety (v kombinaci s 30 mg EE), Yasminelle tablety (v kombinaci s 20 mg EE);  
  •  
  • levonorgestrel: Loette tablety (v kombinaci s 20 mg EE);  
  •  
  • norgestimát: Pramino tablety – třífázová antikoncepce (v kombinaci s 35 mg EE), Cilest tablety (v kombinaci s 35 mg EE).

Isotretinoin

Isotretinoin (chemicky 13-cis-retinová kyselina) patří do první generace nearomatických retinoidů. V mechanismu účinku převládá přímý inhibiční vliv na mazovou žlázu a dozrávání sebocytů se specifickým působením na proliferující sebaceózní epitel. Dále je snižována keratinizace ve folikulech. [32,37] Vyvoláním ultrastrukturálních změn korneocytů ve vývodech mazových žláz a uvolněním buněčné adheze dochází ke komedolytickému účinku. Nepřímým důsledkem při potlačení tvorby mazu a eliminaci rohového materiálu v sebaceózních vývodech je redukce mikrobiální flóry. Protizánětlivý účinek je dán schopností inhibovat chemotaxi neutrofilů a monocytů. Isotretinoin tak jako jediný působí na všechny čtyři hlavní etiologické faktory akné. [5,32]

Hlavní indikací k léčbě perorálním isotretinoinem jsou: [5,32,45]

     
  • závažné formy akné (zejména těžká papulopustulózní akné, nodulocystická nebo konglobátní akné, fulminantní nebo inverzní akné);  
  •  
  • nedostatečná nebo neadekvátní odpověď na předchozí léčbu, zejména na dostatečně dávkovanou léčbu perorálním antibiotikem;  
  •  
  • akné se sklonem k jizvení;  
  •  
  • psychicky deprimující akné.

Před zahájením léčby isotretinoinem je nutná podrobná anamnéza (se zvážením eventuálních kontraindikací léčby), důkladné vyšetření pacienta a následně podrobné poučení o léčbě (u mladistvých je nutné i poučení rodičů). Před nasazením léku je vhodný podpis pacienta, eventuálně rodičů, potvrzující písemné poučení o léčbě. Vzhledem k teratogenitě isotretinoinu jsou u žen zavedena speciální přísná opatření. Pacientky podepisují formulář Informovaný souhlas s léčbou (Program prevence početí). Je u nich nezbytně nutné užívání perorální antikoncepce (nebo ještě lépe dvou metod antikoncepce) měsíc před léčbou, během léčby a měsíc po léčbě perorálním isotretinoinem. Před zahájením léčby je nutné provedení těhotenského testu, během léčby je pak jeho opakování na zvážení každého lékaře. Lék smí být předepisován maximálně na 30 dnů. Pět týdnů po ukončení léčby isotretinoinem musí být proveden závěrečný těhotenský test. [25,45]

Terapeutická účinnost isotretinoinu je již dlouhodobě ověřena (první klinické zkoušky začaly probíhat již v roce 1971). Podle posledních evropských doporučení má být léčba zahájena dávkou 0,5 mg/kg denně [25] a dávkování má být dále doladěno podle účinku a snášenlivosti. Většina autorů doporučuje optimální denní terapeutickou dávku 0,5–1,0 mg/kg. [32,37] Velmi důležitá je celková užitá dávka – většinou 120–150 mg/kg na jednu kúru, [5,32] výjimečně až 180 mg/kg. [5] Optimální celková užitá dávka s sebou přináší minimální riziko exacerbace projevů akné po vysazení isotretinoinu. Pokud je nutno léčbu isotretinoinem opakovat, mělo by opakované podávání léku následovat nejdříve za 4–6 měsíců. Výjimečně je nutno opakovat kúru až čtyřikrát. [32]

Nežádoucí účinky jsou lokální a systémové a jsou podobné jako u hypervitaminózy A. [5,19,32] Nejčastější jsou projevy na kůži a sliznicích – suchost rtů (téměř u 100 % pacientů), suchost kůže a nosní sliznice, pálení očí, zvýšená vnímavost ke slunečnímu záření (ta však není způsobena fotosenzitivitou, ale ztenčením kůže [33]), bolesti svalů a kloubů a zvýšená únavnost. V laboratoři je nejčastějším nežádoucím účinkem zvýšení koncentrací sérových lipidů, zejména triglyceridů, [7,13,19] asi u 25 % pacientů [19] a mírné zvýšení jaterních enzymů asi u 15 % pacientů. [19] Často obávaná deprese v souvislosti s léčbou isotretinoinem nebyla prokázána, pacienti se závažnými formami akné jsou obecně depresivně a úzkostně laděni velice často. [18,20,27,31] Teratogenita a embryotoxicita již byly zmiňovány a projevují se řadou malformací. [6,19,32] Teratogenita se na ženy nepřenáší ejakulátem ani spermiemi. [32,45]

Přípravky obsahující isotretinoin: Roaccutane 10 mg a 20 mg kapsle, Aknenormin 10 a 20 mg kapsle, Curacné 5 mg, 10 mg a 20 mg kapsle.

Další možnosti systémové léčby

Mikrobiální imunomodulátory (vakcíny) se užívají v léčbě lehkých a středně závažných forem akné. Na základě studií se předpokládá, že v první fázi léčby se uplatňuje především aktivace nespecifických imunitních mechanismů, ve druhé fázi může být indukována i specifická imunitní odpověď. Výhodou je možnost dlouhodobého užívání, které zabraňuje častým recidivám, běžným po ukončení léčby systémovými antibiotiky. [12] Léčba se provádí nejčastěji podáváním tablet nebo kapslí, jejichž obsahem jsou kmeny Propionbacterium acnes a stafylokoků. [40-42] Kromě takto specificky připravovaných vakcín je možné při léčbě akné užít i komerčních přípravků (např. Stava, Polystafana).

Sulfony jsou vyhrazeny pro těžké formy akné. Počáteční dávku 100 mg denně je možné opatrně zvýšit až na 200 mg denně. Celková doba léčby je 2–3 měsíce, komplikací léčby může být methemoglobinemie.

Ibuprofen je možné podávat v dávce 2–4 g denně. Má protizánětlivý účinek.

Clotrimoxazol snižuje počet Propionbacetrium acnes, ale jeho účinek je malý.

Zinek má především účinky protizánětlivé. Jeho účinek byl potvrzen u pacientů s lehčími formami papulopustulózní akné, ne však u akné komedogenické.

Transfer faktor stimuluje sníženou nespecifickou kožní reaktivitu. Léčbu indikuje většinou imunolog.

Levamizol ovlivňuje rovněž buňky imunitního systému. Dobrý účinek byl popsán u konglobátní a fulminantní akné. Jeho užití je spojeno s rizikem agranulocytózy.

Kombinovaná léčba akné

Jak již bylo výše několikrát zmíněno, je v současné době v léčbě akné jednoznačně dávána přednost kombinované terapii. Její výhodou je potencování a doplnění účinků jednotlivých léků pro lokální nebo celkové užití. [3,8,14,35] Dermatologové z mnoha zemí světa zabývající se léčbou akné vytvořili Poradní sbor pro léčbu akné a založili Alianci pro efektivní léčbu akné (Global Aliance to Improve Outcomes in Acne). Evropský konsensus obsahuje doporučené postupy pro jednotlivé formy akné. [15,36] Navrhuje i další alternativní postupy, včetně specifických postupů u žen, a udržovací terapii. Částečnou modifikaci na základě zkušenosti českých dermatologů provedla Česká akné iniciativa. [34] V současné době se v České republice problematikou akné zabývá Pracovní skupina pro akné Sekce korektivní dermatologie České dermatologické společnosti. Informace o její činnosti lze nalézt na www.derm.cz.

Kompletní současné postupy léčby akné jsou dosti složité a jsou určeny především dermatologům zabývajícím se léčbou akné. Pro základní představu jsou proto v tomto článku uvedeny „jen“ Doporučené postupy léčby akné pro dětské lékaře (jež však mohou být užity lékařem kterékoliv specializace). Je z nich patrná nutnost komplexní péče o akné (tabulka 2).

Fyzikální léčba akné

Fototerapie

Fototerapie neboli světloléčba je fyzikální léčba využívající účinků neionizujícího elektromagnetického záření. Podle vlnové délky se záření rozděluje na ultrafialové (UV), viditelné a infračervené světlo. V posledních letech se UV fototerapie u akné užívá minimálně. Určitý účinek v léčbě zánětlivé akné přináší UVA záření (má protizánětlivé účinky přímým působením na pilosebaceózní jednotku a ničí Propionbacterium acnes). Nově je v léčbě akné užíváno zejména modré spektrum o vlnové délce 415 nm, jehož účinek spočívá v supresi Propionbacterium acnes. Dále ovlivňuje pozitivně reparační děje. Nepůsobí však na komedony. [1,30] Infračervené světlo má protizánětlivý účinek a může být vhodným doplňkem v hojení zánětlivých lézí akné. Modré a červené světlo se mohou kombinovat. Biolampy obsahující polarizované viditelné světlo působí dobře při dohojování zánětlivých projevů.

Terapie lasery

Možnosti léčby akné laserem můžeme rozdělit do dvou skupin. První skupina zahrnuje léčbu a ošetření aktivních forem akné (komedonů, papul, pustul, nodulů, infiltrátů), druhá skupina pak léčbu výsledných stavů po akné (především hyperpigmentací, erytémů a jizev). Do první skupiny patří ošetření nízkovýkonnými lasery (tzv. soft lasery), lasery ve spektru viditelného světla. V této skupině se uplatňují i nelaserové technologie, tzv. IPL nebo CPL (intenzivní pulsní zdroj světla nebo kontrolovaný pulsní zdroj světla). Ve druhé skupině je cílem zmenšení pigmentace, erytému či vybroušení jizev. V závislosti na požadovaném léčebném účinku se zde používá celá řada laserů. [24] Jejich podrobnější rozbor přesahuje rozsah tohoto sdělení.

Chirurgické metody

V léčbě akné mohou pomoci i drobné chirurgické výkony jako incize a drenáže cyst, dermabraze, aplikace implantátů (např. kyseliny hyaluronové či kolagenu) do jizev, které jsou pod úrovní kůže. [22]

Kryoterapie

Kryoterapie se provádí pomocí sprejů nebo za užití kovových nástavců a disků především na zánětlivé léze, hypertrofické jizvy a keloidy. [22,37]

Chemická léčba akné

Do chemické léčby akné zařazujeme bělení pigmentových skvrn a chemický peeling.

K bělení pigmentových skvrn po akné se užívají zejména krémy s obsahem kyseliny azelaové, tretinoinu, kyseliny kojové a hydroxykyselin. Nezbytná je současná důsledná a dlouhodobá fotoprotekce (krémy s ochranným faktorem 50+), nejlépe již v období hojení zánětlivých lézí. [22] Chemický peeling se v současné době provádí nejčastěji &alpha- -hydroxykyselinami (především kyselinou glykolovou). Použity mohou být i další kyseliny (např. kyselina trichloroctová, jablečná, mléčná). Peeling má uplatnění především v léčbě pigmentací a drobných nerovností pleti.

Doplňková léčba akné

Lékařská kosmetika

Správně zvolená lékařská kosmetika je důležitým doplňkem léčby akné. Při užití nevhodných kosmetických prostředků může dojít naopak k nesnášenlivosti léčby a ke špatnému hojení projevů nemoci. Přípravků lékařské kosmetiky je celá řada, je nutno vybrat přípravek vhodný pro danou pleť.

Čisticí prostředky – důležité je jen lehké a šetrné čištění pleti nekomedogenními, neiritujícími a nealergizujícími prostředky. Není vhodné užití přípravků se zásaditým pH, neboť to vede k iritaci kůže a tvorbě mikrokomedonů.

Promazávadla – musejí být nekomedogenní a nealergizující, mohou obsahovat antioxidanty a UV protektiva.

Krycí krémy, kamufláže – opět je důležitá nekomedogennost přípravků.

Sunscreeny – je nutno užít nekomedogenní přípravky, nejlépe spreje.9

Psychoterapie

Psychoterapie je nesporně velmi důležitou součástí v léčbě akné. [31,37] Emocionální faktory mohou akné zhoršit. Řada pacientů velmi trpí svou chorobou, a lékař by měl napomoci ke zmírnění úzkosti, beznaděje a jiných psychických projevů. Při závažnějších psychických obtížích je nezbytná spolupráce s psychologem.

Dieta a životospráva

Vztah jídla a akné je diskutován již více než 50 let. V poslední době byla a je prováděna řada studií zkoumajících souvislosti mezi stravou a stavem akné. Výsledky zatím nejsou jednoznačné, takže dosud nebylo možno stanovit dietní opatření u akné. [10] Obecně se doporučuje pestrá a zdravá strava s dostatkem vitaminů.

Dodržení všech zásad správné životosprávy napomáhá úspěšné léčbě akné.

Závěr

Léčba akné se řídí závažností projevů, psychickým dopadem choroby na pacienta a dodržováním léčebného režimu pacientem. V současné době je k dispozici celá řada přípravků, zejména pro léčbu lokální a celkovou. Základem je léčba kombinovaná. V některých případech je možno ji doplnit i fyzikálními či chemickými metodami. Nesmíme zapomínat ani na vhodnou každodenní doplňkovou péči o pleť a na správnou životosprávu. Při dodržení všech zásad správné terapie je výsledkem spokojený a optimisticky laděný pacient.

Literatura

     
  1. Benáková N. Fototerapie akné. Referátový výběr z dermatologie 2004;speciál II:25–27.  
  2.  
  3. Benáková N. Léčba akné v praxi. Practicus 2006;3:2–4.  
  4.  
  5. Bowman S, Gold M, Nasir A, et al. Comparison of clindamycin/ benzoyl peroxide, tretinoin plus clindamycin, and the combination of clindamycin/benzoyl peroxide and tretinoin plus clindamycin in the treatment of acne vulgaris: a randomized, blinded study. J Drugs Dermatol 2005;4:611–8.  
  6.  
  7. Cibula D. Hormonální kontracepce. In Cibula D, Henzl MR, Živný J a kol. Základy gynekologické endokrinologie. Praha, Grada Publishing 2000:201–26.  
  8.  
  9. Cooper AJ; Australian Roaccutane Advisory Board. Treatment of acne with isotretinoin: Recommendations based on Australian experience. Australas J Dermatol 2003;44:97–105.  
  10.  
  11. Cunliffe WJ, Gollnick HP. Acne. Diagnosis and management. 1st ed. London: Martin Dunitz Ltd, 2001:166.  
  12.  
  13. De Marchi MA, Maranhčo RC, Brandizzi LI, et al. Effects of isotretinoin on the metabolism of triglyceride-rich lipoproteins and on the lipid profile in patients with acne. Arch Dermatol Res 2006;297:403–7.  
  14.  
  15. Dreno B. Antimicrobial strategy help reduce bacterial resistance risk. Acne briefs international 2001;4:1–8.  
  16.  
  17. Dreno B. Cosmetics and acne. Abstracts on CD-ROM. EADV congress Vienna 2007.  
  18.  
  19. Dreno B. Diet and acne. Abstracts on CD-ROM. EADV congress Vienna 2007.  
  20.  
  21. Finsterle V. Adapalen – farmakologická charakteristika lokálního retinoidu nové generace. Čs Derm 2003;2:79–82.  
  22.  
  23. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol 2000;39:45–50.  
  24.  
  25. Georgala S, Schulpis KH, Potouridou I, et al. Effects of isotretinoin therapy on lipoprotein (a) serum levels. Int J Dermatol 1997;36:863–4.  
  26.  
  27. Gollnick H. Topical retinoids provide a new approach to treating inflammatory acne. Acne briefs international 2001;3:1–8.  
  28.  
  29. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Aliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:(Suppl 1):1–37.  
  30.  
  31. Gollnick H, Rizova E, Kligman A, et al. Adapalene in the treatment of acne: 5-year worldwide clinical retrospective. JEADV 2001;(Suppl 3):2–67.  
  32.  
  33. Haider A, Shaw JC. Léčba acne vulgaris. JAMA-CS 2004; 12:807–17.  
  34.  
  35. Ng CH, Schweitzer I. The association between depression and isotretinoin use in acne. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:78–84.  
  36.  
  37. Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Safety and side effects of the acne drug, oral isotretinoin. Expert Opin Drug Saf 2004; 3:119–25.  
  38.  
  39. Chia KY, Lane W, Chibnall J, et al. Léčba izotretinoinem a změny nálady u adolescentů se středně těžkou až těžkou akné. Arch Dermatology-CS 2005;4:188–92.  
  40.  
  41. Jedličková A. Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. 2.vydání. Praha: Maxdorf, 2004:356.  
  42.  
  43. Konkolová R. Korektivně dermatologické metody. Praha, Maxdorf 2001:114.  
  44.  
  45. Korting HCH, Arenberger P. Dermatologická terapie. 1. české přepracované vydání. Berlín-Heidelberg-Praha: Springer- -Verlag, 1998:148.  
  46.  
  47. Kykalová K. Léčba akné laserem. Referátový výběr z dermatologie 2004;speciál II:28–31.  
  48.  
  49. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, et al. A review of European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. JEADV 2006;7:773–6.  
  50.  
  51. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49(Suppl 3):S200–10.  
  52.  
  53. Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systemic review. Semin Cutan Med Surg 2005;24(2):92–102.  
  54.  
  55. Melnik B. Ochorenia folikulov mazových žliaz. In Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatológia a venerológia. Martin: Osveta, 2001:861–89.  
  56.  
  57. Millikan LE. Adapalene: an update on newer comparative studies between the various retinoids. Int J Dermatol 2000;10:784–8.  
  58.  
  59. Morton CA, Scholefield RD, Whitehurst C, et al. An open study to determine the efficacy of blue light in the treatment of mild to moderate acne. J Dermatolog Treat 2005;4:219–23.  
  60.  
  61. Pánková R, Kuklová I. Psychosociální souvislosti acne vulgaris. Referátový výběr z dermatologie 2004;speciál II:32–5.  
  62.  
  63. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. 3rd completely revise and enlarged edition, Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag, 2000:577–730.  
  64.  
  65. Rasochová E. Roaccutane a fotosensitivita. Derma 2004;2:36–7.  
  66.  
  67. Rulcová J. Acne vulgaris. Čs Derm – terapeutické postupy v dermatovenerologii 2006;5:1–13.  
  68.  
  69. Rulcová J. Akné – terapeutické možnosti. Akné – moderní trendy v léčbě. Trendy v medicíně 2001/02;3:3–7,8–10.  
  70.  
  71. Rulcová J. Evropský konsensus léčby akné. Akné Report 2003;1:3–4.  
  72.  
  73. Rulcová J, Vaněčková J, et al. Léčba acne vulgaris. Kazuistiky pacientů léčených Roaccutanem. Praha: Maxdorf, 2001:177.  
  74.  
  75. Thiboutot DM, Chen W. Update and future of hormonal therapy in acne. Dermatology 2003;206:57–67.  
  76.  
  77. Urbášková P, Marešová V, Jindrák V, et al. Makrolidová antibiotika. Practicus 2006;2:28–39.  
  78.  
  79. Viktorinová M, Koukalová D. Naše zkušenosti s vakcinační léčbou akné. II. Perorální kapkové vakcíny. Čs Derm 1990; 5:322–7.  
  80.  
  81. Viktorinová M, Koukalová D. Naše zkušenosti s vakcinační léčbou akné. III. Perorální tabletové vakcíny. Čs Derm 1994; 4:175–8.  
  82.  
  83. Viktorinová M, Koukalová D, Karlová I, et al. Porovnávací studie výsledků léčby akné vakcínami a systémovými antibiotiky. Čs Derm 2005;4:199–200.  
  84.  
  85. Vohradníková O. Terapie akné. Practicus 2005;4:172–4.  
  86.  
  87. Záhejský J. Působení kyseliny azelainové na pigmentové abnormality v kůži. Pohled historizující a současný. Praha 2000:1–12.  
  88.  
  89. Informační materiály Roaccutane. Program prevence početí, vydané firmou Roche 2006.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky