Současné možnosti terapie onychomykóz

Číslo: 3 / 2007 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Gynekologie
Autoři: MUDr. Magdalena Skořepová, CSc.
Autoři - působiště: Centrum pro dermatomykózy, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn

Základem léčebného úspěchu u mykóz nehtů je správná diagnóza. Je třeba si uvědomit, že antimykotika jsou schopna pouze eradikovat mykotickou infekci, nikoliv napravit deformace nehtové ploténky.

Úvod

Základem léčebného úspěchu u mykóz nehtů je správná diagnóza. Je třeba si uvědomit, že antimykotika jsou schopna pouze eradikovat mykotickou infekci, nikoliv napravit deformace nehtové ploténky. Asi u 30 % onychopatií původně klinicky diagnostikovaných jako onychomykóza se v průběhu času (po opakovaně negativních laboratorních vyšetřeních a opakovaně neúspěšné empirické antimykotické léčbě) ukáže, že jde o jiné, neinfekční onemocnění nehtu. Navíc jak dermatofyty, tak kvasinky přednostně napadají nehty již poškozené – úrazem, dystrofií, či třeba psoriatickou onychopatií. K nejčastějším diferenciálním diagnózám patří nehtová psoriáza. Pokud se u pacienta vyskytuje lupénka v rodinné anamnéze nebo se objeví typická ložiska po těle, máme diagnostická vodítka. Ukazuje se však, že izolovaná psoriáza nehtů je daleko častější, než se dříve myslelo. Podezření by mělo vzbudit, jestliže jsou rozsáhle postiženy nehty na rukou, zatímco nehty na nohou jsou prakticky bez klinických změn. Dermatofytická onychomykóza začíná na nehtech nohou jako důsledek dlouhotrvající tinea pedis, na nehty rukou se přenese až druhotně. Lichen ruber planus rovněž může postihnout nehty a způsobit rozsáhlé deformace, v extrémních případech až úplnou ztrátu nehtů. U starších lidí s osteoartrotickými změnami na interfalangeálních kloubech se setkáváme s obrazem klešťovitého nehtu (pincer nail), často s distálním ztluštěním a podnehtovými hyperkeratózami. Tyto nehty jsou snadno sekundárně infikovány dermatofyty, antifungální léčba však mnohdy zklame, protože mykóza není prvotní příčinou klinických změn. U mladších lidí se zase objevuje unguis incarnatus, který rovněž není způsoben mykotickou infekcí. Z traumatických příčin se uplatňují nejen jednorázové úrazy, na něž se pacient zpravidla dobře pamatuje (pád cihly, traverzy, kladiva atp. na nehet), nýbrž také trvalá mírná traumatizace, kterou si pacient ani neuvědomuje, dokud se neobjeví subunguální hematomy (vytrvalostní běžci, profesionální tanečnice, ale i důchodci pěstující horskou turistiku).

S klinickým vyšetřením vystačíme, pokud chceme onychomykózu léčit pouze lokálně. Lokální léčba nepředstavuje velkou zátěž ani pro pacienta, ani pro lékařův rozpočet, takže eventuální diagnostický omyl má jen zanedbatelné následky. Pokud se však rozhodujeme pro léčbu perorální, měla by být diagnóza vždy objektivně podložena mykologickým vyšetřením – minimálně pozitivitou v mikroskopickém preparátu z materiálu, v ideálním případě i pozitivní kultivací. [4] Kultivační záchytnost z nehtů je však slabá – kolem 45 %. Velmi kvalitním odběrem (ze spodní plochy nehtové ploténky na rozhraní mezi nemocnou a zdravou částí nehtu) lze sice kultivační záchytnost zvýšit až na 60 %, ale přesto je daleko pozadu za záchytností mikroskopickou, jež činí kolem 80 %. [5] Mikroskopické vyšetření z materiálu tedy představuje nejspolehlivější kritérium přítomnosti či nepřítomnosti mykotické infekce. Předpokladem pro pozitivní mykologické vyšetření je vynechání veškeré lokální léčby na dobu 6 týdnů před vyšetřením – pozor na volně prodejné antimykotické přípravky. Po perorální léčbě je nutný odstup ještě delší – u antimykotik, která nemají depotní účinek (griseofulvin, ketoconazol), činí 3 měsíce, u moderních antimykotik s depotním účinkem (itraconazol, terbinafin) 6 až 9 měsíců.


Obrázek č. 1

ft

Na léčebný úspěch mají vedle správné diagnózy vliv ještě další skutečnosti. Kromě věku a přítomnosti predisponujících faktorů (diabetes mellitus, atopie, poruchy periferního prokrvení) se uplatňuje i délka trvání a klinická prezentace onemocnění (tabulka 1). Léčbu můžeme zvolit lokální, systémovou (perorální) nebo kombinovanou. Volba se řídí rozsahem klinického postižení: lokální léčba antimykotickými roztoky má šanci jen tehdy, je-li postiženo maximálně 30 % nehtové ploténky, antimykotický lak lze použít až do rozsahu 50 % nehtové ploténky. Při změnách zasahujících 50–90 % nehtové ploténky lokální léčba zpravidla selhává. Pokud viditelné změny zasahují až k zadnímu nehtovému valu, znamená to, že mykotická infekce (která ve skutečnosti sahá ještě o 3–5 mm dál než viditelné změny) již postihla nehtovou matrix, a to je jednoznačnou indikací pro léčbu perorální, popřípadě kombinovanou.

Lokální léčba

Lokální léčba sice nezatěžuje organismus pacienta, klade však vysoké nároky na pacientovu součinnost (compliance). Předpokladem úspěchu je odstranění všech viditelně změněných částí nehtů (vystříháním, zbroušením nebo chemickou ablací) a pak svědomité ošetřování až do úplného klinického zhojení. To může trvat řadu měsíců. Po celou tuto dobu musí pacient aplikovat dvakrát denně antimykotický roztok, nebo dvakrát týdně antimykotický lak. Antimykotické krémy jsou k léčbě nehtů nevhodné, jelikož krém se z povrchu nehtu rychle setře, takže účinná látka nestačí difundovat do keratinu. Výjimku činí krémy a masti se 40 % urey, které se však aplikují pouze krátkodobě (3 týdny) v okluzivním obvazu ke změkčení a odstranění napadených částí nehtu. Roztok naproti tomu prosákne do štěrbin v narušeném nehtu, pod nehtovou ploténku i pod nehtové valy. Antimykotický lak ještě navíc po zaschnutí vytvoří okluzivní film, což difuzi účinné látky dále podpoří. Další výhodou nehtového laku je, že po odpaření rozpouštědla se výrazně zvýší koncentrace účinné látky na povrchu nehtu.


Obrázek č. 2

ft

Antimykotika k lokální léčbě onychomykózy

Imidazoly

K lokální léčbě onychomykóz jsou vhodné ty imidazoly, které jsou na trhu k dispozici ve formě roztoku, tj. clotrimazol a bifonazol. Clotrimazol se velmi osvědčuje v léčbě kvasinkových paronychií, pro léčbu dermatofytických onychomykóz je však jeho penetrace do nehtové ploténky příliš slabá. Bifonazol se vyznačuje jak vyšší účinností in vitro, tak lepší schopností penetrace do keratinu.

Allylaminy

K dispozici jsou roztoky jak naftifinu, tak terbinafinu. Oba mají fungicidní účinek na dermatofyty, na Candida albicans je účinek pouze fungistatický.

Ciclopiroxolamin

Ciclopiroxolamin má ze všech lokálních antimykotik nejvyšší schopnost penetrace do keratinu. Další jeho výhodou je sporocidní účinek, neboť zejména u zastaralých onychomykóz je v nehtu přítomno množství spór, na něž azoly neúčinkují vůbec a allylaminy méně než na vegetativní mycelium. Jeho mechanismus účinku (inhibice chitinsyntázy) je zcela odlišný od azolů i allylaminů, takže se dobře hodí pro kombinovanou léčbu.

Amorolfin

Tento morfolinový derivát je na našem trhu k dispozici ve formě nehtového laku. Je dobře účinný na dermatofyty i kvasinky, není však účinný u onychomykóz vyvolaných oportunními hyfomycetami (Aspergillus, Fusarium). Představuje vyšší komfort pro pacienta, což zlepšuje součinnost pacienta při léčbě.


Obrázek č. 3

ft

Další prostředky

Kombinovaná mast s bifonazolem a 40% ureou je určena k iniciální chemicko-mechanické ablaci infikovaných částí nehtu a k zahájení terapie v prvních 3–4 týdnech. Poté se má přejít na roztok bifonazolu, který se aplikuje 2x denně až do úplného zhojení. K chemicko-mechanické ablaci je možno využít i volně prodejný krém s 50 % urey, který sice neobsahuje žádné antimykotikum, ale jeho keratolytický účinek je razantnější. Pacientovi je nutno vysvětlit, že tyto prostředky nehet pouze změkčí a uvolní, odstřihnout nebo odbrousit ho musí sám.

Tolnaftát je na trhu dostupný ve formě roztoku a je účinný proti dermatofytům, do nehtové ploténky však neproniká. Uplatní se proto spíše v prevenci, stejně jako volně prodejný roztok aminotridekanu. Takzvané přírodní prostředky obsahují zpravidla kromě kyseliny salicylové (a někdy i fenolu) mentol, mátovou, eukalyptovou či rozmarýnovou silici. Tyto éterické oleje mají sice in vitro inhibiční účinky na vybrané mikromycety, klinické vyléčení onychomykózy však není v odborné literatuře popsáno. Totéž lze říci o oleji z Melaleuca alternifolia.

Zcela odlišný přístup k léčbě povrchových mykóz představuje použití „chytré houby“. V principu jde o to, že se postižená část smáčí v tekuté kultuře nepatogenního Pythium oligandrum, které je přirozeným predátorem patogenních hub. Prostředek s Pythium oligandrum byl původně vyvinut k biologické ochraně klíčících rostlin proti padání klíčků způsobenému plísní rodu Fusarium. Účinnost na jiné fytopatogeny může být nižší. V humánní medicíně se Pythium velmi dobře osvědčuje k léčbě a prevenci mykóz na kůži plosek a meziprstí, u nehtů je účinek nejistý.

Systémová (perorální) léčba

Antimykotika k systémové léčbě onychomykózy

Azoly

Výhodou azolů je jejich široké spektrum účinnosti, nevýhodou je jejich pouze fungistatický účinek a četné lékové interakce. Hepatotoxicita je poměrně výrazná u ketoconazolu, který je proto k léčbě onychomykózy nevhodný. U modernějších triazolových derivátů je riziko hepatotoxicity podstatně nižší – četnost klinicky manifestních toxických hepatitid je přibližně stejná jako u nesteroidních antirevmatik. [2,3,6,8] Itraconazol je vysoce lipofilní, na keratin se ireverzibilně váže, což umožňuje jeho podávání v přerušovaném pulsním režimu. Na druhé straně se itraconazol obtížně vstřebává z trávicího ústrojí. Biologická dostupnost se výrazně zlepšuje v kyselém prostředí, proto je nutno pacienta upozornit, aby kapsle užíval vždy těsně po jídle. U pacientů s hypoaciditou se doporučuje zapíjet itraconazol kokakolou.

Fluconazol je naopak látka výrazně hydrofilní, takže se z trávicího ústrojí výborně vstřebává bez ohledu na příjem potravy. Jeho vazba na hydrofobní keratin je ovšem slabší. Proto se fluconazol v léčbě onychomykóz příliš neuplatňuje. Lze ho sice také podávat intermitentně, a to jednou týdně, ale v podávání se musí pokračovat až do úplného klinického zhojení, což představuje 9 až 12 měsíců i déle.

Terbinafin

Terbinafin může být použit především k léčbě dermatofytózy, aspergilózy a akauliózy (Scopulariopsis brevicaulis) nehtu, kandidová onychomykóza mezi jeho indikace nepatří. Stejně jako u itraconazolu je četnost klinicky manifestních toxických hepatitid přibližně stejná jako u nesteroidních antirevmatik. Z trávicího ústrojí se vstřebává bez problémů, v kůži účinné koncentrace přetrvávají řadu týdnů. [7] To spolu s fungicidním účinkem na dermatofyty umožnilo zkrátit léčbu onychomykózy z dřívějších 6–12 měsíců na 3 měsíce u nehtů nohou a 6 týdnů u nehtů rukou. Zkrácení se ovšem týká jen doby podávání léku, odrůstání nehtu trvá i nadále kolem jednoho roku. U nehtů rukou a nehtů 2. až 5. prstu na nohou postačí k vyléčení perorální monoterapie. Nehty palců nohou však představují z hlediska léčby velmi svízelnou lokalizaci, která vyžaduje kombinovaný přístup, tj. léčbu perorální i lokální, popřípadě doplněnou chemicko-mechanickou ablací. [1]

Závěr

Účinnost antimykotické léčby je do značné míry závislá i na úspěšnosti zásahů vedoucích k odstranění lokálních i systémových faktorů predispozice. Výsledky moderních, komplexně pojímaných léčebných postupů ukazují, že skeptické názory na účinnost terapie onychomykózy už patří minulosti.  

Literatura

     
  1. Baran R, Feuilhade M, Datry A, et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br J Derm 2000;142:1177–83.  
  2. Bond GR, Hite LK. Population-based incidence and outcome of acetaminophen poisoning by type of ingestion. Acad Emerg Med 1999;6:1115–20.  
  3. Bradbury BD, Jick SS. Itraconazole and fluconazole and certain rare, serious adverse events. Pharmacotherapy 2002;22:697–700.  
  4. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, et al. Fungal nail disease: a guide to good practice (report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995;311:1277–81.  
  5. Dermatology Online Journal 7 (1): 23 G.  
  6. Iverson SL, Utrecht JP. Identification of a reactive metabolite of terbinafine: insights into terbinafine-induced hepatotoxicity. Chem Res Toxicol 2001;14:175–81.  
  7. Otčenášek M, Kejda J, Preclík Z, Šich J. Onychomykózy – komplexní pohled na nejčastější nehtová onemocnění. Čs Dermatol 1997;72:153–61.  
  8. Perez-Guthahn S, Garcia-Rodriguez LA, Duque-Oliart A, et al. Low-dose diclofenac, naproxen and ibuprofen cohort study. Pharmacotherapy 1999;19:854–9.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky