Současné přístupy k léčbě atopické dermatitidy

Číslo: 3 / 2007 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Dermatologie
Autoři: Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc.
Autoři - působiště: Klinika chorob kožních a pohlavních LF UP a FN, Olomouc

Souhrn

Atopická dermatitida (AD) je definována jako silně svědivé chronické nebo chronicky recidivující neinfekční zánětlivé onemocnění kůže s charakteristickou variabilitou klinického průběhu a lokalizace kožních projevů.

Atopická dermatitida (AD) je definována jako silně svědivé chronické nebo chronicky recidivující neinfekční zánětlivé onemocnění kůže s charakteristickou variabilitou klinického průběhu a lokalizace kožních projevů. Začíná obvykle v kojeneckém nebo dětském věku a je často spojená s rodinným výskytem alergické rýmy, bronchiálního astmatu nebo AD. Pro děti s projevy AD v prvních dvou letech života platí, že jsou zejména do 5 let věku ohroženy rozvojem astmatu, přitom častěji jsou to děti s pozitivní rodinnou anamnézou. [18] Velká variabilita kožních projevů AD a rozdílné pohledy na etiopatogenezi tohoto onemocnění se odrážejí také v množství synonym, která se pro ně používala: dermatitis atopica, eczema atopicum, eczema endogenes, neurodermitis constitutionalis, neurodermitis disseminata, eczema flexurarum, prurigo Besnier aj. V současnosti se v anglické literatuře používá název atopická dermatitida, zatímco ve střední Evropě a u nás častěji atopický ekzém. Termín „atopický“ (cizí, zvláštní) vystihuje atypickou a často neočekávanou odpověď kůže a sliznic na nejrůznější zevní i vnitřní vyvolávající faktory. V současné době se doporučuje pojem „atopie“ nepoužívat, dokud není prokázána časná přecitlivělost pomocí specifických IgE protilátek v séru nebo pozitivity kožních prick testů. Při negativním výsledku a při současné negativní rodinné nebo osobní anamnéze se doporučuje termín neatopická, nealergická, atopiformní nebo tzv. intrinsická forma AD. [5,14]

Prevalence AD má celosvětově ve vyspělých průmyslových zemích stoupající tendenci. Odhaduje se, že různé projevy AD má 10–20 % populace, přitom největší výskyt je v dětském věku, asi v 70 % případů je AD poprvé diagnostikována do pěti let věku dítěte. U dospělé evropské populace se udává prevalence AD 2–5 %. [7,14]

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze AD je multifaktoriální, hlavní roli hraje genetická dispozice, porucha bariérové funkce epidermis a dysregulace imunitních mechanismů. Genetická dispozice byla potvrzena řadou epidemiologických studií. Vznik a vývoj atopických chorob závisí na mnoha genech a je ovlivňován faktory životního prostředí a expozicí jedince těmto faktorům. Změny ve faktorech životního prostředí jsou považovány také za příčinu stoupajícího počtu alergických chorob u geneticky disponovaných jedinců. V podstatě jde o interakci mezi geny regulujícími tvorbu IgE protilátek a geny specifické imunitní odpovědi. Fenotypové vyjádření ovlivňují negenetické podněty, především různé alergeny ze zevního prostředí. [4,13]

Pro AD je charakteristická suchost kůže (xerosis atopica), která je podmíněna poruchou bariérové funkce. Podílejí se na ní změněný profil ceramidů, snížená tvorba antimikrobiálních peptidů a tvorba prozánětlivých cytokinů, což vede k poruše hydratace, reparace, nerovnováze nespecifické imunity a vyšší pohotovosti k zánětu i náchylnosti ke kolonizaci kůže pyogenními stafylokoky a virovým kožním infekcím. Vzestup inhibitorů proteáz vede ke snížení adheze keratinocytů, porušení lipidových dvojvrstev a ke zvýšené transepidermální ztrátě vody a spolu s vyšší apoptózou ke zvýšenému olupování kůže. Výsledkem je ztenčení kožní bariéry, vyšší průnik alergenů, iritancií, mikrobů, zvýšení signálů pro intraepidermální nervy, a tím opět zvýšení pohotovosti k zánětu. [3]


Obrázek č. 1

ft

Dysregulace imunitních mechanismů se u atopie projevuje nedostatečnou regulací T-lymfocytů s převahou Th2-lymfocytů, zvýšenou tvorbou imunoglobulinů třídy IgE, zvýšenou aktivitou buněk zánětu (zejména eozinofilů) – tzv. alergickým eozinofilním zánětem a hyperaktivitou kůže, sliznic, cév i buněk hladkých svalů. Patří sem také pozitivita kožních testů potvrzující specifickou odpověď na jednotlivé alergeny. [18] Vedle mechanismů imunologické přecitlivělosti anafylaktického (časná i pozdní fáze) a pozdního buněčného (ekzémového) typu hrají významnou roli mechanismy neimunologické, dále neurovegetativní a psychické vlivy, klimatické faktory aj. Pacienti reagují kožními projevy na minimální množství alergenu, který vdechli, požili v potravě nebo který pronikl do jejich kůže. Zatímco v prvním roce života převažuje alergie na potraviny, v průběhu let se přidává přecitlivělost na inhalační alergeny a mohou se rozvinout další choroby – alergická rýma nebo astma (dermorespirační syndrom), popřípadě alergická konjunktivitida, alergie postihující gastrointestinální trakt nebo migréna. Alergeny, které jsou příčinou alergické reakce, spouštějí vždy systémový děj. Ať vstupují do organismu v gastrointestinálním traktu nebo jsou vdechnuty či působí na kůži, vyvolávají klinické příznaky nejen v místě svého vstupu, ale mohou vyvolat příznaky i na „vzdálených“ místech kůže nebo průdušek.18

Spouštěcím nebo komplikujícím faktorem bývá u AD infekce virem herpes simplex nebo pyogenními koky. U pacientů s AD kolonizuje kůži Staphylococcus aureus, jehož bílkoviny a toxiny se uplatňují také jako superantigeny, které umožňují prostřednictvím buněk předkládajících antigen přímé uvolňování cytokinů a tím navození nebo udržování zánětlivé kožní reakce i bez známek aktivní bakteriální infekce. [1]

Pacienti trpící AD mají snížený práh pro svědění, tzn. svědění u nich vyvolává i mírné podráždění kůže, způsobené např. nevhodným oblečením (vlněné nebo syntetické tkaniny), pocitem suchosti kůže, zapocením, změnami teploty a vlhkosti ovzduší, emocemi a stresem. Intenzivní svědění a škrábání vede k podráždění kůže a zhoršení dermatitidy, které je provázeno opět svěděním. Tento bludný kruh „svědění – škrábání – svědění“ je jedním z důvodů chronického průběhu onemocnění. Děti s těžkým průběhem AD mívají charakteristické rysy osobnosti – jsou aktivní, neklidné, vznětlivé, často předčasně vyspělé a bystré. V době zhoršení ekzému bývají frustrované a depresivní. [12]

Klinický obraz

Atopická dermatitida se v kojeneckém, dětském a dospělém věku projevuje odlišným klinickým obrazem. Nemocný může projít postupně všemi třemi stadii, většinou však některé období nemoci chybí, takže průběh onemocnění je nepředvídatelný. [12]

Kojenecká forma (eczema infantile) začíná obvykle mezi 2. a 6. měsícem života na tvářích a čele, odtud se může šířit do kštice, na krk, trup a extenzorové plochy končetin. V obličeji vynechává oblast kolem nosu a očí. U kojenců obvykle nebývají projevy AD lokalizovány perigenitálně a v tříslech, pravděpodobně v důsledku vyšší hydratace rohové vrstvy epidermis v místech, kde je dítě chráněno plenami. Během prvního roku života převládají exsudativní projevy, tzn. zarudnutí, papulky a puchýřky. Po stržení puchýřků dochází k mokvání, tvorbě šupin a stroupků. Někdy jsou projevy jen mírné a nepatrného rozsahu, jindy mohou být generalizované. Zpočátku nebývá u novorozenců svědění výrazné, později je intenzivní. Dítě se škrábe, je neklidné, mrzuté, špatně spí. Často dochází k infekci pyogenními koky – impetiginizaci, vyvolávajícími nebo zhoršujícími faktory onemocnění mohou být potravinové alergeny, především vaječný bílek a kravské mléko. Během druhého roku života dochází buď k vymizení kožních projevů, nebo onemocnění plynule přechází do další klinické formy, kdy je charakter kožních projevů zcela odlišný. U kojenců je třeba vyloučit v prvních měsících života seboroickou dermatitidu.

Dětská forma (eczema flexurarum) je charakterizována chronickým průběhem a lichenifikací, postihuje děti předškolního a školního věku. Projevy bývají lokalizované v ohybových partiích těla: v loketních ohbích, pod koleny, na zápěstích, krku a obličeji, mají sklon k chronickému průběhu a lichenifikaci. Základní eflorescence jsou polygonální, na povrchu voskově se lesknoucí papulky, jejichž splýváním se vytvářejí hnědočervená ložiska s lichenifikací. Suchost a svědění kůže vedou ke škrabání, vzniku exkoriací, dochází k novým výsevům a šíření na větší plochy těla. V době remise je kůže postižených oblastí suchá, drsná, lehce pigmentovaná. Úporné projevy atopického ekzému na šíji, v týlní krajině a horní třetině zad souvisejí dle novějších poznatků s přecitlivělostí na kvasinkové mikroorganismy rodu Malassezia, které pravidelně osídlují mazové žlázy. [17] Z komplikací jsou nejčastější infekce pyogenními stafylokoky – impetiginizace –, méně často infekce mykotické nebo virové – moluska, bradavice, herpes simplex. Při diseminované infekci virem herpes simplex se rozvíjí eczema herpeticatum. K diseminaci virových infekcí může přispívat léčba kortikosteroidními externy (KE) i lokálními imunomodulátory (TIM). Se stoupajícím věkem exacerbace zpravidla slábnou, takže většina nemocných má v pubertě jen nepatrné projevy dermatitidy nebo je zcela bez obtíží.

Atopická dermatitida dospívajících a dospělých může navazovat na projevy dětského věku, alergickou rýmu nebo astma nebo se může vyskytnout u nemocných, kteří předtím žádné projevy neměli. Onemocnění si i v tomto období ponechává predilekční lokalizace dětské fáze. Postihuje symetricky obličej, šíji, loketní ohbí, podkolenní jamky, palmární plochy zápěstí, hřbety rukou, nohou a prstů. Může se také rozšířit na celé tělo, typické jsou šedavé nebo hnědočervené, neostře ohraničené, lichenifikované chorobné plochy, na povrchu se drobně olupující, s četnými pruhovitými exkoriacemi a krustičkami vzniklými škrábáním – neurodermitis disseminata. Někdy jsou na ložiscích patrné drobné, tuhé, jakoby do kůže zanořené papuly – typ prurigo Besnier. Onemocnění je provázeno intenzivním záchvatovitým svěděním. Projevy AD obvykle věkem slábnou. [12]

Diagnostika atopické dermatitidy

Typicky vyvinuté projevy AD nečiní diagnostické potíže, obtížné bývá stanovení správné diagnózy v prvních měsících života a později diskrétních projevů, tzv. minimálních forem AD. Vzhledem k tomu, že zatím není k dispozici klinický nebo laboratorní test, který by byl jednoznačně diagnostický, používají se k diagnostice různá klinická kritéria spolu s podrobnou anamnézou, doplněná o laboratorní a alergologické vyšetření. Rodinná anamnéza má být zaměřena na výskyt atopických chorob (AD, alergické rýmy a astmatu), osobní na faktory, které provokují svědění a vyvolávají nebo zhoršují dermatitidu (tabulka 1). [4,7,14,19] Alergie na potraviny může vyvolat u pacientů s AD okamžitou reakci (náhlé zčervenání – flush, kopřivku, angioedém, orální alergický syndrom), svědění kůže s následnými exkoriacemi vedoucí k rozšíření ložisek AD, nebo pozdní reakce, které vedou k exacerbaci dermatitidy v průběhu 6–48 hodin. [6]

Klinický obraz AD je mnohotvárný a proměnlivý, proto řada autorů navrhuje různá diagnostická kritéria. Diagnóza AD je potvrzena, pokud nemocný splňuje tři ze čtyř hlavních příznaků (tabulka 2) a čtyři nebo více příznaků méně významných (tabulka 3) (upraveno podle [4,19]).

Mnohem častěji mívají pacienti diskrétní nebo lokalizované projevy AD, nazývané také stigmata atopie a frustní formy AD. [4,19] Bez jejich znalostí se nepodaří diagnózu atopického ekzému správně stanovit (tabulka 3).

V současné době, při větším pochopení imunologických mechanismů v etiopatogenezi AD, jsou uváděna tzv. „rozšířená kritéria tisíciletí“ podle Bose a Van Leenta (tabulka 4).

Každý pacient s AD by měl být vždy celkově vyšetřen ve spolupráci s dermatologem, alergologem a klinickým imunologem, jehož úlohou je poznat a potvrdit atopii, určit příčiny alergie, zhodnotit výsledky jednotlivých diagnostických postupů, navrhnout antialergický léčebný plán a získat pro něj nejen dermatologa, event. lékaře primární péče, ale také pacienta nebo rodiče dítěte. [18]

Mezi základní vyšetření patří vyšetření dermografismu a krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu, a dále vyšetření základních ukazatelů humorální a buněčné imunity, včetně hladin nespecifických IgE protilátek. Podle získaných anamnestických údajů se potom provádí cílené vyšetření specifických IgE protilátek, intradermální (prick) testy k potvrzení přecitlivělosti na alergeny potravinové, inhalační i mikrobiální. V současnosti některá pracoviště provádějí také tzv. atopické epikutánní testy, které jsou indikované u pacientů se zhoršováním AD na nekrytých místech těla v souvislosti s kontaktem s aeroalergeny, se srstí zvířat nebo s exacerbacemi v pylové sezoně. Ve srovnání s prick testy nebo specifickými IgE protilátkami vykazují atopické kožní testy vyšší specifitu, ale nižší citlivost. [8,14,15] K vyloučení současné kontaktní alergické dermatitidy se provádějí epikutánní testy s Evropskou sadou kontaktních alergenů. Při podezření na potravinovou intoleranci lze provést také expoziční (provokační) testy, event. dvojitě slepý, placebem kontrolovaný test. [6] V případech častých infekcí kůže nebo horních cest dýchacích je třeba provést mikrobiologické vyšetření z ložisek ekzému, výtěru z krku a nosu (tabulka 5). [19]


Obrázek č. 2

ft

Léčba atopické dermatitidy

Léčba AD musí být komplexní, zaměřená nejen na současné kožní projevy, ale také na prevenci a omezení recidiv. Proto je nutná trvalá péče o suchou kůži a vyloučení všech zhoršujících nebo vyvolávajících faktorů (viz výše), včetně úpravy jídelníčku a domácího prostředí. Před zahájením léčby je potřebná edukace pacienta, event. jeho rodiny, která by měla proběhnout během první návštěvy lékaře. Pro úspěšnou léčbu je důležité zajistit dobrou spolupráci ošetřujícího lékaře s pacientem nebo s rodiči dítěte. [4,7,9,14]

Zevní léčba

Základem léčby AD je léčba zevní, jejímž cílem je zbavit pacienta svědění a zánětlivých kožních projevů.

Koupele

K odstranění nečistot, potu i zbytků léčiv, které zhoršují zánětlivé projevy AD, lze použít rychlé omytí kůže syntetickou mycí emulzí (syndetem), mýdlem s neutrálním pH nebo speciálními mycími prostředky pro citlivou ekzematickou pokožku, které lze koupit v lékárnách, např. Lipikar syndet, sprchový gel Ictyane, I-care s bílým ichtamolem 2%, nebo Eucerin sprchová emulze s 5 % urey.

Nejvhodnějším způsobem hygienické očisty pacienta s AD je pravidelné používání „koupelových olejů“, které zajistí plošné promaštění kůže a omezení transepidermální ztráty vody. Koupelové přípravky se doporučuje používat obden po dobu maximálně 15 minut, ostatní dny by se měl pacient jen krátce sprchovat. Po koupeli by měla být kůže jemně poklepem osušena a ihned (do 3 minut) ošetřena zvláčňujícím krémem. Koupelové přípravky s olejem by se měly používat v jiné dny než očistné sprchy se syndety.

Z HVLP jsou u nás k dispozici následující přípravky: Balmandol, Balneum Hermal, Balneum Hermal F, Balneum Hermal Plus, Linola Fett Ölbad, Oilatum emollient a Oilatum Plus. Přípravek Oilatum Plus obsahuje navíc antisepticky působící triclosan, který redukuje kolonizaci kůže pyogenními stafylokoky. Ke sprchování lze použít také Linola Fett Ölbad a Oilatum gel.

Obklady

Vysychavé obklady vedou k ochlazování kůže, zástavě mokvání a zklidnění zánětu, lze je však použít jen krátkodobě, po dobu nutnou k ústupu mokvání, delší aplikace by vedla k přesušení kůže. Používají se v akutní fázi AD, nejčastěji 3% borová voda a Sol. Jarisch, a také černý čaj nebo odvar z dubové kůry (Cortex Quercus), které mají výrazný adstringentní účinek. Slabě růžový roztok hypermanganu je vhodný při sekundární bakteriální infekci – impetiginizaci. Nedoporučuje se aplikovat obklady z heřmánku vzhledem k tomu, že je u nás častou příčinou přecitlivělosti.

Při akutních projevech je také možno aplikovat na postiženou kůži silnou vrstvu emulze Polysanu se slunečnicovým olejem.

Emoliencia

Emoliencia jsou promašťující lotia, krémy a masti, které zlepšují funkci kožní bariéry, mají hydratační a zvláčňující účinek. Jsou indikována u všech pacientů s AD provázenou suchou šupinatou kůží (xerózou) a s chronickými projevy. Měla by se používat nejen po vyléčení akutních projevů, ale také preventivně a k intervalové léčbě s KE. Třebaže obecně se doporučují spíše mastné krémy (emulze typu v/o), někteří nemocní tuto léčbu špatně akceptují, proto je vhodné postupovat individuálně – mastné krémy především k ošetření na noc, hydrofilní nemastné krémy a lotia během dne. Promazávání kůže je možné opakovat i několikrát denně, vždy, když má pacient pocit suchosti kůže. Vhodně volený přípravek zmírňuje svědění a zánět kůže.

Z HVLP sem patří Excipial krém, mastný krém a mandlový krém, Linola Fett N a Lipobase. Na trhu je také velké množství dermatokosmetických přípravků vhodných pro pacienty s AD, např. Aderma exomega, Atoderm, Cold cream naturel, Eucerin, Exomega, Hydranorme, Linola mléko, Lipikar, Lipobase Repair, Lipoderm omega, Menalind derm, Neutrogena, Nutritic, Trixera, Vitella, Wolf Basis Creme. Cicaplast je vhodný k ošetření bolestivých ragád.

Z masťových základů připravovaných individuálně podle Českého lékopisu se nejčastěji používají hydrofilní krémy Ambiderman, Neoaquasorb a Ung. emulsificans, nebo hydrofobní krémy Synderman, Cutilan, Pontin a Ung. leniens. Vždy je vhodné se vyhýbat přípravkům, které obsahují potenciální alergeny: parfémy, parabeny nebo lanolin.

Přípravky s ureou

Mezi farmakologické účinky urey patří zvýšení hydratace rohové vrstvy epidermis, mají antipruriginózní, antiseptický a proteolytický účinek. V nižších koncentracích působí keratoplasticky a ve vysokých (nad 10 %) keratolyticky. Z HVLP je k ošetření chronických forem AD k dispozici Excipial U hydrolotio (2% urea) a Excipial U lipolotio (4% urea). Dále jsou dostupné volně prodejné přípravky Eucerin krém a tělové mléko (obsahují 3–10 % urey) a Vitella U nutrilotio. Použití přípravků s ureou by měl indikovat dermatolog. Je nutné vyzkoušet snášenlivost těchto přípravků, při aplikaci na výraznější zánětlivé projevy mohou u některých pacientů vyvolat podráždění.


Obrázek č. 3

ft

Kortikosteroidní externa

V době exacerbace akutních projevů AD se používají KE, která mají vazokonstrikční, protizánětlivý, antipruriginózní, antiproliferační a imunosupresivní účinek. V tabulce 6 je uveden přehled KE (podle intenzity účinku dle Evropské klasifikace), která jsou u nás registrovaná a v současné době jsou k dispozici na trhu. K léčbě AD se doporučují především u dětí pouze slaběji účinné přípravky, ze silně účinných kortikosteroidy 4. generace KE, které mají vysokou protizánětlivou aktivitu, ale jen slabší antiproliferativní účinek. Patří k nim hydrocortison-17-butyrat, methylprednisolon aceponat, mometason furoat, event. prednicarbat (je však po něm popisován častější výskyt přecitlivělosti). Důležitý je výběr lékové formy – na akutní projevy jsou vhodná lotia, gely a hydrofilní krémy (emulze typu o/v), na chronické hydrofobní krémy (emulze typu v/o) a masti. [20]

Ke kontraindikacím použití KE patří, kromě přecitlivělosti na účinnou složku nebo vehikulum přípravku, tuberkulózní a syfilitické kožní infekce, virové infekce kůže (herpes simplex, herpes zoster, moluska, veruky, varicella), parazitární choroby (svrab), pyodermie, impetiginizované dermatózy, mykotické kožní infekce (kandidózy, tiney), periorální dermatitida, rosacea a akné.

Zásadně by se k léčbě měla používat KE takové intenzity, která ještě stačí k dostatečně účinné léčbě. U malých dětí by měla být používána jen slabě účinná KE, vzhledem k většímu riziku místních i systémových nežádoucích účinků (atrofie, strie, teleangiektázie, přesuny pigmentu, suprese osy hypofýza-nadledviny, retardace růstu aj.). Pokud tyto přípravky nejsou dostatečně účinné, je možné aplikovat silnější přípravky, ale jenom krátkodobě. Doporučuje se aplikace KE 1x denně a jen v nezbytně nutném množství, pouze u výrazně akutních projevů zpočátku po dobu 2–3 dnů 2x denně. Po zlepšení stavu by se měla KE podávat ob den, dále 3x nebo 2x týdně (tzv. sestupná léčba). Je také možné zahájit léčbu silněji účinným KE a po 2–3 dnech přejít na přípravek se slabším účinkem. Jinou možností je intervalová léčba: 3 dny KE, další 3, event. více dní emoliencia (pomáhají hojení a šetří kortikosteroidy). Nikdy by se neměly používat silně účinné přípravky na obličej, do intertriginózních lokalizací, u dětí a gravidních žen ani k prevenci recidiv, opatrnosti je třeba při aplikaci v blízkosti očí. [20]

U torpidních projevů AD, především v kožních záhybech, jsou vhodnější kombinované přípravky obsahující antiseptika, antibiotika nebo antimykotika než KE samotná. Z HVLP jsou u nás k dispozici:

     
  • Imacort krém (prednisolon acetat + hexamidin + clotrimazol)  
  • Fucidin H krém (hydrocortison acetat + acidum fusidicum)  
  • Fucicort krém (betamethason valerat + acidum fusidicum), jen krátkodobě  
  • Pimafucort krém, mast (hydrocortison + natamycin + neomycin)  
  • Triamcinolon E mast (triamcinolon acetonid + cloroxin)  
  • Belogent krém, mast (betamethason dipropionat + gentamicin) – jen výjimečně krátkodobě u dospělých, ne do intertriginózních lokalizací a na obličej.
 


Obrázek č. 4

ft

 

Lokální antibiotika a antiseptika

 

Přípravky ze skupiny lokálních antibiotik a antiseptik jsou indikovány při sekundární bakteriální infekci menšího rozsahu nebo při zánětlivých projevech silně kolonizovaných pyogenními stafylokoky. Při rozsáhlých projevech se podávají systémová antibiotika podle výsledků kultivačního vyšetření a citlivosti na antibiotika. Z HVLP jsou k dispozici:  

        
  • Bactroban mast (mupirocin)     
  • Fucidin krém a mast (kyselina fusidinová)     
  • Framykoin mast (neomycin + bacitracin) – neomycin i bacitracin mohou senzibilizovat     
  • Endiaron pasta (cloroxin).
    

Deriváty dehtu

    

Ichtamol se používá k doléčení akutního zánětu především po ukončení léčby KE, čímž se omezuje možnost rebound fenoménu. Podporuje regeneraci keratinocytů a má protizánětlivý účinek. Pro ambulantní péči jsou na trhu k dispozici volně prodejné přípravky obsahující bílý ichtamol v 1–5% koncentraci v lékové formě lotia, krému nebo pasty, např. I-Care dětský emulgel, mléko, krém, pasta nebo Ictyo-Care, Ictamo Pro pasta. Při hospitalizaci se používá 2–5% ichtamol ve formě pasty.     

Pix lithantracis je indikován na chronické zánětlivé projevy – má protizánětlivý, protisvědivý a antimikrobiální účinek. Při hospitalizaci se používá Zinková pasta s 1–5 % pixu. Pro ambulantní péči je k dispozici HVLP Delatar 2% mast. Tuto léčbu je vhodné aplikovat především v zimních měsících roku, protože pix je fotosenzitivní.     

Imunomodulátory pro lokální aplikaci

    

V současné době tvoří lokální imunomodulancia (TIM) – tacrolimus a pimecrolimus – součást standardního terapeutického postupu u AD (obrázek 1). [9] Chemickým složením patří do skupiny makrolidových antibiotik s imunosupresivním působením, jejich mechanismus účinku je založen na inhibici kalcineurinu. Vykazují protizánětlivý účinek na úrovni slabě a středně účinných KE, tlumí aktivaci T-lymfocytů, přitom nevykazují tachyfylaxi, rebound fenomén ani atrofogenní účinky. Je možné je používat pro krátkodobou i pro intermitentní dlouhodobou léčbu tak, že při prvních známkách recidivy by měla být léčba znovu zahájena. Doporučuje se aplikovat je na postižená místa v tenké vrstvě.     

Lokální imunomodulancia jsou nejčastěji předepisována k léčbě AD v obličeji, na krku a ve flexorových lokalitách, kde je jejich účinek nejlepší (vysvětluje se lepší penetrací do kůže než jinde na těle), menší účinnost vykazují v jiných místech, kde se dává přednost klasické léčbě KE. Léčba se zahajuje při zhoršení AD, v krátkodobé léčbě je možno očekávat zmírnění svědění již po 3–7 dnech a zmírnění zánětu po 5–10 dnech. Dlouhodobá léčba by měla být intermitentní, lze od ní očekávat zmírnění závažnosti AD, redukci aplikace KE, a konečně zlepšení kvality života pacienta i jeho rodiny. Délka léčby se řídí klinickým obrazem a není nijak omezena. Je však vždy třeba náležitá edukace pacienta, event. rodiny – nanášet TIM na dokonale osušenou pokožku nejméně 30 minut po umytí, emoliencia aplikovat až za 30 minut po aplikaci pimecrolimu a za 2 hodiny po tacrolimu. Nikdy se nesmí kombinovat léčba TIM s fototerapií, po dobu léčby se doporučuje vyhýbat se slunečnímu záření i UV záření v soláriích, v letním období se TIM mají aplikovat na noc. Neměla by se používat u imunodeficientních pacientů a osob léčených imunosupresivy. U malých dětí by měla být léčba TIM přerušena týden před plánovaným očkováním a znovu zahájena nejdříve za 2 týdny po očkování. [2,5,7,14]     


Obrázek č. 5

ft

    

Tacrolimus (Protopic mast) byl izolován z houby rodu Streptomyces. Používá se k léčbě středních až těžších forem AD v 0,03% a 0,1% koncentraci. Protopic 0,1% je registrován pro mladistvé od 16 let a dospělé, Protopic 0,03% není zatím v ČR k dispozici (registrace pro děti od 2 let). Četné klinické studie na celém světě prokázaly bezpečnost a účinnost léčby tacrolimem po dobu až 4 roky. Statisticky významné zlepšení bylo prokázáno již po prvním týdnu léčby a pokračovalo dále po měsíci léčby. Tacrolimus má výborný terapeutický účinek při léčbě AD v oblasti obličeje a krku u dětí i dospělých, menší účinek byl pozorován při léčbě AD rukou a nohou. Bylo také prokázáno, že dlouhodobá léčba tacrolimem vede ke snížení kolonizace kůže pyogenními stafylokoky.     

Klinické studie prokázaly, že po lokální aplikaci se tacrolimus vstřebává jen zanedbatelně, ve srovnání s koncentracemi při systémové aplikaci byly naměřené koncentrace velmi nízké a zůstávaly nízké i při dlouhodobé aplikaci. K místním nežádoucím účinkům tacrolimu patří pálení, štípání a pocit svědění v místě aplikace. Tyto projevy jsou obvykle přechodné, trvají 15–30 minut, signifikantně se snižují při pokračování aplikace a vymizí po 3–4 dnech podávání, kdy dochází ke zmírnění kožního zánětu. U některých dospělých léčených tacrolimem byla pozorována zvláštní forma alkoholové nesnášenlivosti, kdy po požití alkoholu došlo na ošetřených místech ke vzniku erytému. Léčba může být komplikována virovými infekcemi, v dlouhodobých i krátkodobých klinických studiích se vyskytli pacienti s infekcí lidským papilomavirem (HPV), virem herpes simplex, eczema herpeticatum, molluscum contagiosum, avšak jejich frekvence byla srovnatelná s pacienty, u nichž bylo aplikováno placebo. Bezpečnost používání tacrolimu je často diskutována. V pokusech se zvířaty bylo prokázáno vyšší riziko rozvoje lymfomů a karcinomů, u HIV-pozitivního pacienta se vyvinul Kaposiho sarkom. V žádné kontrolované klinické studii však zatím nebylo referováno o zvýšeném vzniku maligních nádorů. Přesto je možnost vzniku kožních karcinomů dále pečlivě sledována. [2,5,7,9,14,16]     

Pimecrolimus (Elidel 1% krém) je askomycinový makrolaktamový derivát vyvinutý pro lokální léčbu zánětlivých dermatóz, izolovaný ze Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus. Mechanismus účinku je podobný jako u tacrolimu. Mezi jeho významné vlastnosti patří výrazná lipofilita, která zaručuje přednostní distribuci v kůži a jen minimální penetraci. Bezpečnost a účinnost pimecrolimu byla potvrzena mnoha kontrolovanými klinickými studiemi u dospělých i u dětí mladších 2 let při podávání 2x denně. Farmakokinetické studie prokázaly jeho stabilně nízké koncentrace při lokální aplikaci bez ohledu na věk pacienta, rozsah léčeného kožního povrchu a trvání léčby. Vzhledem k tomu, že při dlouhodobé aplikaci na velké plochy nelze zcela vyloučit větší resorpci u pacientů mladších než 2 roky, a také z důvodu obavy z potlačení vývoje imunitního systému, není krém s pimecrolimem ve většině zemí schválen pro použití do 2 let věku. U nás byl původně registrován i pro kojence od 3 měsíců pro oblast obličeje a krku, což umožňovalo včasnou léčbu a omezení aplikace KE. V současnosti je i u nás v souladu s Evropskou unií a bezpečnostními údaji z USA registrován pro léčbu lehčích a středně těžkých forem AD až od 2 let.     

Nežádoucí lokální účinky jsou podobné jako u tacrolimu, vyskytují se zejména v prvním týdnu léčby a jsou obvykle přechodné.5     

Celková léčba AD

    

Antihistaminika

    

Antihistaminika mají nezastupitelnou úlohu v léčbě AD se silným svěděním a s výraznou alergickou složkou choroby. Pro dlouhodobou léčbu jsou vhodná antihistaminika 2. generace, která mají nejen antihistaminový, ale také imunomodulační účinek – snižují převahu Th2-lymfocytů a podílejí se na potlačení alergického zánětu. (Podobně působí také antileukotrieny – montelukast a zafirlukast). Bylo prokázáno, že u dětí s AD a pozitivní rodinnou anamnézou atopických chorob, u nichž došlo v prvních 2–3 letech života k rozvoji časné alergie na pyly trav a roztoče, má dlouhodobé podávání cetirizinu léčebný i preventivní protizánětlivý účinek. [18]     

Z HVLP se používají antihistaminika 2. generace cetirizin (Zyrtec, Zodac, Analergin, Cetirizin aj.) a loratadin (Claritine, Flonidan, Loratadine aj.) a 3. generace levocetirizin (Xyzal) nebo desloratadin (Aerius).     

Pokud je v popředí obtíží silné záchvatovité svědění, které znemožňuje spánek, jsou vhodná antihistaminika 1. generace, která mají výrazný sedativní účinek. Nejvhodnější pro dospělé je hydroxyzin (Atarax), který je u nás registrovaný jako anxiolytikum a jeho preskripce není omezena. Má výrazný protisvědivý účinek a může se používat i u dětí od 30 měsíců věku. U dětí od jednoho měsíce věku lze podávat pouze dimetinden (Fenistil kapky), od 6 let clemastin (Tavegyl).     

Výrazné antihistaminové účinky má také ketotifen (Zaditen, Ketotifen), tricyklické H1-antihistaminikum, které stabilizuje membránu mastocytů, a tím brání jejich degranulaci a uvolňování mediátorů zánětu. Doporučuje se podávat dlouhodobě, profylakticky, především u pacientů s vysokými IgE protilátkami. U pacientů s prokázanou alergií na potraviny se doporučuje kromoglykat sodný (Nalcrom), který má podobný účinek jako ketotifen, ale působí jen na sliznice gastrointestinálního traktu (nevstřebává se), a tím brání projevům alergické reakce na potraviny. Preskripce je omezena na alergology a klinické imunology.     

Alternativou antihistaminik je tricyklické antidepresivum amitriptylin, které má výrazný antihistaminový, ale také anticholinergní účinek, jenž je příčinou celé řady kontraindikací a nežádoucích účinků.     

Jiné léčebné postupy u atopické dermatitidy

    

Fototerapie je vhodná v chronickém nebo subakutním stadiu u pacientů se závažnými rozsáhlými projevy AD. Používá se úzkopásmové UVB záření o vlnové délce 311 nm nebo širokospektré UVA záření. Fototerapie se doporučuje kombinovat se zevní i celkovou léčbou a také s balneoterapií. Je však kontraindikována při zevní léčbě dehtovými přípravky a lokálními imunomodulátory.     

V indikovaných případech při prokázané alergii na aeroalergeny se doporučuje alergen-specifická imunoterapie, léčbu provádí alergolog a klinický imunolog. [4,7]     

Probiotika obsahují živé nepatogenní mikroorganismy, které svým pozitivním vlivem na střevní mikroflóru mohou příznivě ovlivnit imunitní reakce. Jejich imunomodulační účinek souvisí s udržováním rovnováhy mezi produkcí cytokinů lymfocytů Th2 a Th1, stimulují tvorbu Th1, produkci sekrečních IgA protilátek, podporují mechanismy přirozené imunity i orální toleranci k potravinovým antigenům. Dobrý účinek probiotik (Lactobacillus GG) byl prokázán především u pacientů přecitlivělých na kravské mléko. [11]     

Systémová antivirotika, např. aciclovir (Herpesin, Zovirax), jsou indikována u virových komplikací AD, především u eczema herpeticatum.     

Léčba velmi těžké a rezistentní AD

    

Pro nejtěžší formy AD se doporučují systémová imunosupresiva a imunomodulancia. Tuto léčbu by měl indikovat dermatolog, který má dostatečné zkušenosti s problematikou diagnostiky a léčby AD. Vždy je nutné postupovat individuálně s ohledem na přínos i rizika léčby pro pacienta. [4,7,14]     

Systémové kortikosteroidy je možné aplikovat perorálně – prednison v dávce 1 mg/kg/den, event. methylprednisolon (Medrol), nebo methylprednisolon intravenózně (Solu-medrol) v dávce 20 mg/kg/den, kterou opakujeme podle klinického stavu. V minulosti se používaly systémové kortikosteroidy poměrně často, v současnosti spíše výjimečně, u těžkých generalizovaných projevů. Ve srovnání s lokální aplikací KE má systémové podávání kortikosteroidů relativně malý léčebný účinek a současně je spojeno s vysokým rizikem nežádoucích účinků, které jsou všeobecně známé, především u dětí.     

Ciclosporin A se používá s velmi dobrými výsledky k léčbě dospělých i dětských pacientů s těžkými refrakterními formami AD s výrazným snížením kvality života, kde je obvyklá terapie zcela neúčinná. Umožňuje nahradit lokální i systémovou léčbu kortikosteroidy, která bývá provázena četnými nežádoucími účinky. Ciclosporin má výraznou schopnost blokovat časnou fázi aktivace T-lymfocytů s následným potlačením tvorby cytokinů (zejména interleukinů) a také přímý protizánětlivý účinek v důsledku tlumení uvolňování zánětlivých mediátorů. Dávkování musí být přísně individuální, počáteční dávka je obvykle 3–5 mg/kg/den ve dvou rozdělených dávkách, při zlepšení stavu (obvykle po 4–8 týdnech) se postupně snižuje o 1 mg/kg/den přibližně každé 4 týdny až na nejnižší udržovací dávku (0,5–2 mg/kg/den). Celková doba podávání by neměla přesáhnout 1 rok. V průběhu léčby ciclosporinem musí být pacient monitorován klinicky i laboratorně, aby se včas zachytily možné nežádoucí účinky, k nimž patří především nefrotoxicita a hypertenze. [4,10]     

Další možností je léčba azathioprinem (Imuran) v dávce 2 mg/kg/den nebo methotrexatem, který se podává 4 dny v týdnu (2,5 mg/den). Dobré výsledky jsou uváděny také při podávání mycophenolat mofetilu. V ojedinělých případech těžké rezistentní AD byla úspěšně použita humanizovaná monoklonální protilátka efalizumab (Raptiva inj.). [21]     

Doplňkové léčebné možnosti

    

Příznivý vliv na projevy AD má léčba lázeňská, přímořská nebo klimatická léčba na horách, vhodná pro pacienty, kteří špatně snášejí sluneční záření, teplo a zapocení.  

         
    

Literatura

    
             
  1. Arenberger P. Atopický ekzém a bakteriální antigeny. Referátový výběr z dermatovenerologie 2004;46(Speciál I):22–5.          
  2. Arenberger P. Nová lokální imunosupresiva v terapii atopického ekzému. Alergie 2004;6:147–50.          
  3. Benáková N. Atopická dermatitida – novinky z 14. kongresu EADV, Londýn 2005. Léčba atopické dermatitidy v novém miléniu. Abstrakta. Praha, Astellas Pharma 2006.          
  4. Čapková Š. Atopická dermatitida – narůstající problém v dermatologické a pediatrické praxi. Trendy v medicíně 2001/02;3:11–7.          
  5. Čapková Š. Lokální imunomodulační prostředky v léčbě atopické dermatitidy. Trendy v medicíně 2005/06;6:93–9.          
  6. Čelakovská J. Význam potravinové alergie u dětí s atopickým ekzémem. Referátový výběr z dermatovenerologie 2006;48:8–12.          
  7. Darsow U, Lübbe J, Taieb A, et al. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. JEADV 2005;19:286–95.          
  8. Darsow U, Ring J. Atopic eczema, allergy and atopy patch test. ACI International 2002;14:170–3.          
  9. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International consensus conference on atopic dermatitis II (ACCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148(Suppl 63):3–10.          
  10. Ettler K. Cyklosporin A v dermatologii. Referátový výběr z dermatovenerologie 2005;47:26–9.          
  11. Ferenčík M, Ebringer L. Možnosti využitia probiotík v prevencii a terapii alergických chorôb. Alergie 2002;4:48–54.          
  12. Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. Ed. W. B. Saunders Company, 2nd ed. 1993:45–60.          
  13. MacLean JA, Eidelman FJ. The genetics of atopy and atopic eczema. Arch Dermatol 2001;137:1474–6.          
  14. Möhrenschlager M, Darsow U, Schnopp C, et al. Atopic eczema: what's new? JEADV 2006;20:503–13.          
  15. Nečas M. Atopické epikutánní testy s aerogenními alergeny. Dermatologie pro praxi 2007;1:10–1.          
  16. Qureshi AA, Fischer MA. Lokální inhibitory kalcineurinu pro léčbu atopické dermatitidy. Vyvážení klinického přínosu a možných rizik. Arch Dermatology-CS 2006;6:195–9.          
  17. Schmid-Grendelmeier P, Fischer B, Wüthrich B. IgE to Malassezia furfur/M. sympodialis. A serologic marker for the atopic eczema/dermatitis syndrome? ACI International 2002; 14:140–1.          
  18. Špičák V. Atopická dermatitida a alergický pochod. Referátový výběr z dermatovenerologie 2004;46(Speciál I):25–30.          
  19. Viktorinová M. Eczema atopicum. Problematika diagnostiky. 2. část. Causa subita 1999;2:38–9.          
  20. Viktorinová M. Přehled lokálních kortikosteroidů v dermatologii. 2. Rozdělení lokálních kortikosteroidů registrovaných v ČR podle terapeutické účinnosti. Klin Farmakol Farm 2007;21:36–41.          
  21. Weinberg JM, Siegfried EC. Úspěšná léčba těžké atopické dermatitidy u dětského a dospělého pacienta pomocí modulátoru T-buněk efalizumabu. Arch Dermatology-CS 2006;6:213–6.     
    

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky