Medikamentózní terapie refluxní choroby jícnu

Číslo: 4 / 2007 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Vnitřní lékařství
Autoři: MUDr. Robert Donoval
prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Autoři - působiště: IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha; Oddělení klinické biochemie VFN a 1. LF UK, Praha; Klinické centrum ISCARE I.V.F. Lighthouse, Praha

Souhrn

Refluxní choroba jícnu patří v klinické gastroenterologii k nejčastějším onemocněním a v posledních letech se její četnost zvyšuje. Příčina tohoto nárůstu patrně souvisí se změnou životního stylu a s ní spojenou změnou stravovacích návyků, jako je konzumace kořeněných jídel, zvýšená konzumace kávy a alkoholu.

Úvod

Refluxní choroba jícnu patří v klinické gastroenterologii k nejčastějším onemocněním a v posledních letech se její četnost zvyšuje. Příčina tohoto nárůstu patrně souvisí se změnou životního stylu a s ní spojenou změnou stravovacích návyků, jako je konzumace kořeněných jídel, zvýšená konzumace kávy a alkoholu a také příprava pokrmů – využívající živočišné a přepalované tuky. Vedle toho se nepochybně uplatňuje obezita, jež se rozšiřuje především u mladých lidí, a stres, který přináší životní styl a pracovní vytížení v moderní společnosti. Především u starších nemocných ovlivňuje zvyšující se frekvenci refluxní choroby jícnu narůstající spotřeba léků a také polypragmazie ze strany lékařů v běžné klinické praxi.

Definice

Z patofyziologického hlediska je gastroezofageální reflux charakterizován návratem žaludečního obsahu do jícnu, ke kterému dochází v malém rozsahu také za fyziologických okolností v průběhu příjmu potravy a časné postprandiální fázi trávení. Sám o sobě tedy nepředstavuje patologickou odchylku. Na rozdíl od výše uvedeného refluxní chorobou rozumíme soubor různých (typických nebo atypických) symptomů, které jsou způsobeny abnormálním gastroezofageálním, popřípadě duodenogastroezofageálním refluxem, který je patologický co do frekvence, délky trvání a objemu regurgitovaného obsahu (refluxátu) ze žaludku. [1]


Obrázek č. 1

ft

Etiologie a patogeneze

Na vzniku refluxní choroby jícnu se podílejí složky funkční a organické, které jsou podmíněné anatomicky. Funkční složka je významnější a uplatňuje se v menším nebo větším rozsahu u všech pacientů s refluxní chorobou jícnu.

Za zcela zásadní pro vznik abnormálního gastroezofageálního refluxu je považována porucha funkce dolního jícnového svěrače. Ten je hlavní komponentou antirefluxní bariéry a jde o zónu zvýšeného intraluminálního tlaku v oblasti terminálního jícnu v rozsahu cca 3–5 cm. Přibližně tato zóna vysokého tlaku odpovídá anatomickému místu kardie. Za fyziologických okolností je její napětí řízeno vegetativním nervovým systémem, četnými hormony (např. gastrinem, cholecystokininem, vazoaktivním intestinálním peptidem a také gestageny), na kontrole její činnosti se podílejí také látky s parakrinním působením (eikosanoidy). Jestliže dojde k narušení funkce dolního jícnového svěrače v podobě přechodného nebo trvalého snížení klidového napětí cirkulárních hladkých svalových vláken v terminálním jícnu se snížením intraluminálního tlaku, pak vzniká nekontrolovatelný návrat žaludečního obsahu do terminálního jícnu. [2,3]


Obrázek č. 2

ft

Druhou důležitou funkční komponentou pro vznik refluxní choroby jícnu je hypersekrece žaludeční kyseliny, jež se významně uplatňuje při vzniku refluxní ezofagitidy u některých hormonálně podmíněných hypersekrečních stavů žaludku (gastrinom).

Třetí funkční komponentou je hypermotilita žaludečního antra, která je podmíněna zvýšenou aktivitou vegetativního nervového systému a poruchou evakuace žaludku. Porušení propulsivní motility jícnu a jeho snížená očišťovací schopnost jsou způsobeny ochabnutím nebo diskoordinací sekundárních peristaltických vln. Studie, které se zabývaly posouzením motility jícnu u nemocných s refluxní chorobou, prokázaly, že 40 % těchto nemocných má odchylku motility jícnu – a to zejména obézní osoby. [8]

Anatomické (strukturální) odchylky, které vedou k patologickému refluxu, představují strukturální změny v antirefluxní bariéře. Jde o uvolnění bráničního hiátu při hiátové hernii. Obecně se má za to, že je-li hernie větší než 40 mm, pak významně negativně ovlivňuje antirefluxní bariéru.

Hernie menší než 40 mm je pravděpodobně pouhým koincidujícím nálezem a v patogenezi refluxu se přímo neuplatňuje. Nahromaděni tuku v dutině břišní, především u maskulinního typu obezity, je velmi významným faktorem, který přispívá k refluxu. Studie Jacobsona hodnotila na souboru 10 450 žen vliv přírůstku tělesné hmotnosti na frekvenci či zhoršení symptomů refluxní choroby jícnu. Překvapivě bylo zjištěno, že i nevelký přírůstek u pacientů s normální hmotností může významně zhoršovat projevy refluxní choroby jícnu. [9] Metaanalýza z roku 2006, která se zabývala vlivem indexu tělesné hmotnosti (BMI – body mass index) na rozvoj refluxní choroby jícnu, prokázala pozitivní korelaci mezi hodnotou BMI a prevalencí této nemoci. U velmi obézních pacientů se pravidelně objevuje asymptomatický reflux. [10,11]

K dalším, avšak vzácným strukturálním odchylkám patří vrozeně krátký jícen, vrozený defekt tvaru a velikosti bráničního hiátu nebo vrozená či získaná pylorostenóza.


Obrázek č. 3

ft

Symptomatologie refluxní choroby jícnu

Podle charakteru převažujících symptomů můžeme z praktického hlediska projevy refluxní choroby rozdělit na příznaky typické, atypické a alarmující.

Za typické projevy považujeme pyrózu – pocit pálení žáhy –, kterou pacienti líčí nejčastěji jako palčivý pocit za dolní částí sterna, jenž může být doprovázen regurgitací žaludečního obsahu do krku nebo až do úst, někdy také se zvýšenou salivací. Obvykle se obtíže dostavují ve dne v časné postprandiální době, tj. 60–90 minut po jídle, méně často v noci.

K atypickým projevům řadíme především různé extraezofageální projevy – jako jsou záchvatovité bolesti za sternem, které mohou vyzařovat do levé horní končetiny a do krku, a jsou snadno zaměnitelné se symptomatologií akutního koronárního syndromu. Dále sem patří jinak nevysvětlitelný noční kašel a záchvaty noční dušnosti. Zatékání žaludečního obsahu do hypofaryngu může vyústit až v opakované aspirační bronchopneumonie. Regurgitace kyselého žaludečního obsahu může u některých nemocných způsobit bronchospasmus cestou vago-vagálního reflexu a může tak být příčinu vzniku nebo zhoršení bronchiálního astmatu. Dále sem patří obtížně léčitelné laryngitidy a také zvýšená kazivost zubů.

Za závažné a alarmující příznaky považujeme dysfagii a odynofagii. Tyto symptomy ukazují na možnost závažného postižení sliznice nebo celé stěny distálního jícnu a mohou být projevem komplikace, jako je peptická stenóza nebo marginální (Barrettův) vřed. V diferenciální diagnostice je nutné pomýšlet také na neoplastický proces.


Obrázek č. 4

ft

Klinické formy refluxní choroby jícnu

Podle endoskopického nálezu je možné pacienty s refluxní chorobou rozdělit do tří skupin, které se odlišují závažností a prognózou a z toho vyplývajícím přístupem k terapii, typem nezbytných vyšetření a také dispenzárními kontrolami.

Refluxní choroba jícnu bez endoskopických známek ezofagitidy („neerozivní refluxní choroba jícnu“) je charakterizována refluxní symptomatologií bez prokazatelných slizničních změn v terminálním jícnu při endoskopickém vyšetření.

Refluxní choroba jícnu s refluxní ezofagitidou (obrázek 1 a obrázek 2) zahrnuje pacienty, kteří mají typické nebo atypické symptomy a současně jsou prokazatelné různě závažné slizniční změny v terminálním jícnu při endoskopickém vyšetření.

Barrettův jícen (obrázek 3 a obrázek 4) vzniká jako důsledek kyselého refluxu do terminálního nebo distálního jícnu. Jeho podstatou je přítomnost metaplastického epitelu, který vykazuje známky tzv. inkompletní intestinální metaplazie. Histologicky jde o přítomnost víceřadého cylindrického epitelu s pohárkovými buňkami. Tímto je nahrazen fyziologicky se vyskytující mnohovrstevný dlaždicový epitel v terminálním jícnu. Tento nález je závažný především tím, že představuje tzv. prekancerózní podmínku pro vznik adenokarcinomu jícnu, resp. kardie.

Pacienti s prokázaným Barrettovým jícnem by měli být zařazeni do dispenzárního programu s pravidelnými endoskopickými kontrolami a odběrem biopsií z míst metaplastické sliznice.

Medikamentózní terapie – současný stav

Základním cílem medikamentózní terapie je zvýšit pH refluxátu a zmenšit jeho objem. Kyselé pH regurgitovaného obsahu do jícnu je nepříznivé pro sliznici jícnu, protože vede k jejímu poškození a umožňuje aktivaci proteolytického enzymu pepsinogenu na aktivní enzym pepsin, který destruuje tkáňové bílkoviny. Významné snížení objemu regurgitovaného obsahu do jícnu vede ke snížení doby expozice sliznice jícnu toxickému žaludečnímu obsahu. Jsou-li přítomny endoskopické známky ezofagitidy, je nezbytné, aby léčba zajistila zvýšení pH v žaludku nad hodnotu 4,0 na dobu více než 12 hodin – jinak podávaná terapie přináší pouze symptomatické zlepšení, ale nevede ke zhojení ezofagitidy.  

Anacida

Neutralizace pH v žaludku pomocí anacid nemá v léčbě v současné době již opodstatnění. Jde vysloveně o krátkodobou a pouze symptomatickou terapii. Neutralizační anacida (např. jedlá soda) vedou k téměř okamžité úlevě, avšak jejich účinek na hojení refluxní ezofagitidy je minimální a musejí se podávat mnohokrát denně. Nevýhodou je možný systémový účinek neutralizačních anacid („milk-alkali“ syndrom). Absorpční anacida systémový účinek nemají, avšak jejich lokální vliv na pH a ovlivnění průběhu refluxní choroby jsou stejné jako v předcházejícím případě. Kombinace anacid s antisekreční terapií je nevhodná.  

Algináty

Algináty (komplexní polysacharidy obsažené v mořské chaluze Laminaria hyperborea) jsou určeny k terapii nekomplikovaného gastroezofageálního refluxu, funkční žaludeční dyspepsie spojené s hyperaciditou. Protože se nejedná o anacida a nemění pH žaludečního obsahu, jsou velmi vhodné k dosažení rychlé úlevy a symptomatické terapie refluxních obtíží při začátku léčby inhibitory protonové pumpy (IPP). Terapie IPP je spojena s určitou latencí, která je dána farmakodynamickými vlastnostmi těchto léčiv. Anacida aktivaci neúčinného léčiva (IPP) v aktivní metabolit zpomalují, a jsou proto kontraproduktivní. U tří čtvrtin pacientů dosahují algináty velmi rychlého symptomatického účinku, a to do 5 minut po požití.  

Prokinetika

Léčiva, která zvyšují motilitu jícnu, zvyšují napětí dolního jícnového svěrače, zlepšují a urychlují vyprazdňování žaludku a upravují antro-duodenální koordinaci, jsou označována jako prokinetika. Tato léčiva mají v terapii refluxní choroby jícnu pouze adjuvantní význam. Uplatňují se více u pacientů s refluxní chorobou jícnu s převažující složkou duodenogastrického refluxu a antro-duodenální dysmotilitou. K nejčastěji užívaným látkám patří itoprid a metoclopramid. Domperidon, který má méně nežádoucích účinků a stejný mechanismus působení a stejnou účinnost jako metoclopramid, je užíván překvapivě méně často. Prokinetika je třeba podávat několikrát denně půl až jednu hodinu před větším jídlem.  

Blokátory histaminových H2-receptorů

Blokátory histaminových H2-receptorů představovaly největší pokrok v terapii acido-peptických chorob v osmdesátých letech minulého století. Jejich účinnost v hojení refluxní ezofagitidy v porovnání s inhibitory protonové pumpy je nižší. Při léčbě docházelo často k nočním epizodám kyselého refluxu. V současné době se blokátory H2-receptorů používají méně často. Famotidin (40–80 mg denně) je vhodný k terapii nekomplikované refluxní choroby jícnu, tj. bez ezofagitidy. Jeho výhoda spočívá v rychlém nástupu účinku a rychlé symptomatické úlevě. Starší blokátory H2-receptorů (cimetidin, ranitidin) se v terapii již téměř neužívají.  

Inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy představují základní léčiva užívaná v terapii refluxní choroby jícnu. Chemicky jde o substituované benzimidazoly, které jsou absorbovány v tenkém střevě a fungují jako proléčiva. Krevním oběhem jsou transportovány k parietálním buňkám žaludeční sliznice, kde se vážou na protonovou pumpu. Před navázáním se však musejí transformovat na aktivní molekulu, kterou je cyklický sulfonamid. Expozice kyselému prostředí v kanálcích parietálních buněk zahájí aktivaci IPP. Počet aktivovaných molekul je závislý na pKa (disociační konstantě) konkrétního IPP a pH v kanálcích parietálních buněk. Aktivované molekuly se vážou kovalentní, a tedy ireverzibilní vazbou na H+-K+-ATPázu a zabraňují tak tvorbě a sekreci HCl. [15] K dosažení antisekrečního účinku IPP je potřeba 24- až 48hodinové latence. Rozdíly ve farmakokinetice jednotlivých zástupců této skupiny ovlivňují jejich antisekreční účinnost, která je nejlépe vyjádřena pomocí hodnoty AUC (plocha pod křivkou). Zatímco omeprazol, esomeprazol, rabeprazol a pantoprazol jsou primárně hydroxylovány enzymem CYP 2C19 v játrech, lansoprazol je metabolizován subtypem CYP 3A4. Podle exprese CYP 2C19 rozlišujeme tzv. rychlé a pomalé metabolizátory. U pacientů s rychlou metabolizací IPP se můžeme setkat s jejich nižší účinností. Metabolity IPP jsou netoxické, avšak farmakologicky neúčinné. Jejich farmakokinetika se nemění u pacientů s renálním selháním, a ani jejich lékové interakce nepředstavují v klinické praxi závažný problém. Plazmatický poločas eliminace omeprazolu i jiných IPP je přibližně 60 minut, přesto k významnému antisekrečnímu účinku stačí obvykle jedna denní dávka, která zabezpečí účinnou inhibici kyseliny chlorovodíkové po celých 24 hodin. Je to proto, že kovalentní vazba na protonovou pumpu je stálá a další sekrece HCl je závislá na syntéze nových protonových pump nebo aktivaci protonových pump zbývajících. Účinnost léku se v prvních 2–3 dnech kumulativně zvyšuje a po této době je dosaženo rovnovážného stavu. Jelikož IPP nejsou kompetitivní antagonisté, nevzniká zde fenomén tolerance. Také klinicky významný „rebound“ fenomén, tj. hypersekrece HCl po vysazení blokátorů H2-receptorů, se po přerušení aplikace IPP nevyskytuje.

Účinnost IPP je nejmohutnější, jsou-li podávány po delší fázi lačnění, kdy je největší množství protonové pumpy aktivováno, tak je tomu většinou ráno před snídaní. Lék je vstřebán a po jídle, kdy je aktivována velká masa parietálních buněk, dochází k ireverzibilní vazbě aktivního IPP s protonovou pumpou. Standardní dávka IPP je jedenkrát denně ráno před snídaní, u nemocných, u kterých je potřeba podávat vyšší dávky IPP, pak se druhá dávka aplikuje před večeří. Mezi jednotlivými IPP existují jen minimální klinické rozdíly v účinnosti.

Inhibitory protonové pumpy u refluxní choroby s typickou symptomatologií

V našich zemích je suverénně nejpoužívanějším IPP omeprazol. U nemocných s refluxní chorobou jícnu bez slizničních změn podáváme obvykle 1–2x denně omeprazol v celkové dávce 40 mg denně, lansoprazol 60 mg denně, u pacientů, kteří mají endoskopické změny na sliznici jícnu, je nutné podávat dávku vyšší, kolem 60–80 mg denně, v případě lansoprazolu 60–90 mg denně. U některých pacientů, zvláště s peptickou stenózou jícnu, je potřeba aplikovat dávky ještě vyšší. Je nutné připomenout, že léčba musí být dlouhodobá a že po vysazení léku velmi rychle dochází k návratu obtíží a recidivě ezofagitidy. I když podle farmakokinetických vlastností léku by účinek léčiva měl přetrvávat 24 hodin denně, dochází u některých nemocných v nočních hodinách ke zvýšení sekrece kyseliny solné a poklesu pH v žaludku pod 4,0. Důsledkem těchto nočních průlomů acidity („nocturnal acid breakthrough“) může být noční reflux, který vede ke zpomalení hojení ezofagitidy. Proto je u těchto pacientů vhodné kombinovat dvě denní dávky omeprazolu s noční aplikací blokátorů H2-receptorů. Jde však o výjimečné případy, kde kombinace terapie inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-receptorů je indikována až při selhání standardní léčby. Nežádoucí účinky terapie IPP jsou prakticky zanedbatelné, v současné době jsou zkušenosti s pacienty léčenými více než 10 let bez jakýchkoliv vedlejších projevů.

Metaanalýza 10 randomizovaných klinických studií, která zahrnovala celkem 15 316 pacientů, porovnávala účinnost esomeprazolu s ostatními IPP. Účinek jednotlivých IPP byl porovnáván v 8. týdnu terapie. Esomeprazol prokázal mírnou, přibližně o 5 % vyšší účinnost na zhojení refluxní ezofagitidy v porovnání s ostatními IPP. Tento výsledek může mít význam pro terapii těžké, refrakterní ezofagitidy. [16] Bohužel u nás není esomeprazol dostupný

Inhibitory protonové pumpy u refluxní choroby s atypickou symptomatologií

Jaspersen zahrnul do své studie celkem 6 215 pacientů s extraezofageálními projevy při refluxní chorobě jícnu. Celkem 4 404 pacientů bylo sledováno po dobu dvou let; z nich 570 mělo chronický kašel a 454 laryngeální symptomatologii. U 63 %, resp. 74 % těchto nemocných došlo během dvouletého sledování při terapii IPP k ústupu obtíží. Nebyla nalezena souvislost mezi typem refluxní nemoci (erozivní, neerozivní, Barrettův jícen) a účinností terapie. [18] Studie Baldiho byla zaměřena na nemocné, kteří trpěli chronickým kašlem jako extraezofageálním projevem refluxní choroby jícnu. Pacienti, kteří odpověděli na úvodní čtyřtýdenní terapii IPP, byli rozděleni do dvou skupin. První skupina byla léčena lansoprazolem v dávce 30 mg/den, nemocní ve druhé skupině dostávali 30 mg lansoprazolu dvakrát denně. Cílem studie bylo porovnat ústup kašle jako extraezofageálního projevu po tříměsíční terapii. U 60 % pacientů byl na konci sledování zjištěn úplný ústup kašle, výsledky neprokázaly statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami. [20]

Jiným extraezofageálním symptomem refluxní choroby jícnu jsou bolesti na hrudníku. Studie, do které bylo zahrnuto 35 pacientů s bolestí na hrudníku po předchozím negativním kardiologickém vyšetření, prokázala pozitivní odpověď na terapii IPP jen u nemocných s prokázaným refluxem na základě endoskopie a kontinuální 24hodinové pH-metrie. Naopak u pacientů, u kterých se reflux nepotvrdil uvedenými vyšetřeními, se odpověď nelišila ve srovnání s placebem. [21]

Monitorováním pacientů, kteří jsou refrakterní k terapii IPP, pomocí nového vyšetření označovaného jako pH-impedance bylo zjištěno, že chronický kašel a regurgitace potravy jsou symptomy často spojené s tzv. alkalickým refluxem.

Provedené studie a klinické zkušenosti ukazují na to, že u dvou třetin nemocných s atypickou symptomatologií v podobě kašle, dušnosti a bolesti na hrudníku je dlouhodobá terapie IPP účinná a vede k odstranění obtíží. U zbývajících nemocných, kteří neodpovídají na podávanou léčbu, je podstata obtíží jiná (např. psychosomatická, vertebrogenní), nebo se může jednat o alkalický duodenogastroezofageální reflux, kde antisekreční léčba není tak účinná.  

Bezpečnost terapie inhibitory protonové pumpy

Z klinických studií a klinických zkušeností je zřejmé, že všechny IPP jsou látky vysoce bezpečné jak při krátkodobém, tak i při dlouhodobém podávání.

Účinek dlouhodobé, několikaleté terapie na žaludeční sliznici a ani jiné nežádoucí účinky nebyly dosud spolehlivě doloženy. Výsledky nedávné studie zahrnující 215 pacientů trpících refluxní nemocí, kteří byli léčeni omeprazolem a sledováni 7 let, byly u Helicobacter pylori-pozitivních a Helicobacter pylori-negativních pacientů rozdílné. U Helicobacter pylori-negativních nemocných nebyly v průběhu 7 let sledování prokázány žádné změny, kromě hyperplazie endokrinních buněk. U Helicobacter pylori-pozitivních pacientů omeprazol indukoval zánětlivé změny a atrofii sliznice. [22] Z tohoto hlediska je pro dlouhodobou terapii IPP vhodná znalost statusu pacienta, pokud se týče infekce Helicobacter pylori.

U starších žen bylo pozorováno snížené vstřebávání kalcia v důsledku léčby IPP při indukované hypochloremii. Studie Yanga z roku 2006, uspořádaná jako studie případů a kontrol (case-control), prokázala zvýšené riziko zlomeniny krčku femuru u pacientek užívajících dlouhodobě IPP ve srovnání s kontrolami. [23]

Nové možnosti léčby

Novou potenciální skupinou léků u refluxní nemoci jícnu mohou být tzv. kalium-kompetitivní blokátory (potasium-competitive acid blockers – PCAB), které pracují na principu reverzibilní vazby a blokády protonové pumpy. Farmakologické studie prokazují rychlejší nástup účinku a maximální účinek ve srovnání s klasickými IPP. Velmi slibné výsledky experimentálních studií s přípravkem AZD 0865 prováděných na izolovaných kulturách žaludečních buněk nebyly bohužel potvrzeny klinickými studiemi. Budoucnost ukáže, zda léčiva, jež jsou rozvíjena v současné době, budou využitelná v klinické praxi. [25]

Jinou potenciální možností v budoucnosti je využití léčiv zvyšujících klidové napětí dolního jícnového svěrače. Pilotní studie zkoumaly účinek baclofenu (agonista receptoru GABAB) v kombinaci s omeprazolem. Recentní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zkoumala vliv baclofenu podávaného v dávce 0,5 mg/kg na relaxaci dolního jícnového svěrače, počet refluxních epizod a žaludeční vyprazdňování u 30 dětí. Výsledky provedených zkoušek prokázaly, že baclofen významně snižuje frekvenci epizod přechodné relaxace dolního jícnového svěrače, snižuje počet refluxních epizod a zrychluje žaludeční vyprazdňování. Naopak nebyl prokázán vliv tohoto léčiva na peristaltiku jícnu a hodnotu tlaku dolního jícnového svěrače. Největším potenciálním omezením pro využití baclofenu v běžné praxi je horší snášenlivost a četné nežádoucí účinky. [26]

K dalším nově zkoumaným molekulám v souvislosti s gastroezofageálním refluxem patří parciální agonista 5-HT4-receptorů tegaserod. Chemicky jde o směs aminoquanidinu a indolu. Strukturálně se liší od substituovaných benzamidů, jako je např. cisaprid nebo metoclopramid. Po navázání na 5-HT4-receptor a jeho následné aktivaci dojde k uvolnění neurotransmiterů z neuronálních ganglií do synaptické štěrbiny a tím ke zvýšení kontraktility a stimulaci peristaltiky gastrointestinálního traktu (GIT). Tegaserod zrychluje žaludeční vyprazdňování, u zvířecích modelů snižuje senzitivitu na distenzi GIT. K ověření jeho účinnosti byla provedena randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie, do které byli zařazeni pacienti s funkční pyrózou definovanou podle Římské klasifikace II. Výsledky studie ukázaly, že tegaserod podávaný v dávce 6 mg 2x denně po dobu 14 dnů zvýšil práh bolesti při mechanické distenzi jícnu. Zdá se, že tegaserod snižuje senzitivitu na mechanickou distenzi jícnu u pacientů s funkční pyrózou a zvyšuje práh bolesti při mechanické distenzi jícnu a žaludku. Potenciální omezení terapie tegaserodem spočívají v jeho prokinetickém účinku na dolní části GIT (průjmy).

Literatura

     
  1. Karamanolis G, Sifrim D. Developments in pathogenesis and diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Curr Op Gastroenteol 2007;23:428–33.
  2.  
  3. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, et al. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995;109:601–10.
  4.  
  5. Penagini R, Bianchi PA. Effect of morphine on gastroesophageal reflex and transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1997;113:409–14.
  6.  
  7. Shafic A, Shafic I, EI Sibai O, et al. The effect of esophageal and gastric distension on the crural diaphragm. World J Surg 2006;30:199–204.
  8.  
  9. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q, et al. Quantifying EGJ morphology and relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006;290:G1033–40.
  10.  
  11. Lee YC, Wang HP, Lin LY, et al. Circadian change of cardiac autonomic function in correlation with intra-esophageal pH. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1302–8.
  12.  
  13. Chen CL, Orr WC, Yang CC, et al. Cardiac autonomic regulation differentiates reflux disease with and without erosive esophagitis. Scand J Gastroenterol 2006;41:1001–6.
  14.  
  15. Lee KJ, Kim JH, Cho SW. Prevalence of ineffective esophageal motility and its relevance to symptoms and esophageal acid exposure in Korean patients referred for foregut symptoms. Digestion 2006;73:171–7.
  16.  
  17. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340–8.
  18.  
  19. Corley DA, Kubo A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systemic review and meta-analysis. Am J  Gastroneterol 2006;101:229–33.
  20.  
  21. Ortiz V, Ponce M, Fernandez A, at al. Value of heartburn for diagnosing gastroesophageal reflux disease in severely obese patients. Obesity 2006;14:696–700.
  22.  
  23. Pandolfino JE, Lee TJ, Schreiner MA, et al. Comparison of esophageal acid exposure at 1 cm and 6 cm above the squamocolumnar junction using the Bravo TM pH monitoring system. Dis Esophagus 2006;19:177–82.
  24.  
  25. Xu XR, Li ZS, Zou DW, et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms. Can J Gastroenterol 2006;20:91–4.
  26.  
  27. Zebrib F, Roman S, Ropert A, et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101:1956–63.  
  28.  
  29. Horn J. Review article: understanding the pharmacodynamic and pharmacokinetic differences between proton pump inhibitors – focus on pKa and metabolism. Aliment Pharmacol Ther 2006;2:341–2.
  30.  
  31. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, et al. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta- -analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452–8.
  32.  
  33. Vieth M, Kulig M, Leodolter A, et al. Histological effects of esomeprazole therapy on the squamous epithelium of the distal oesophagus. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:313–9.
  34.  
  35. Jaspersen D, Labenz J, Willich SN, et al. Long-term clinical course of extraoesophageal manifestations in patiens with gastrooesophageal reflux disease: a prospective follow-up analysis based on the ProGERD study. Dig Liver Dis 2006;38:233–8.
  36.  
  37. Wo JM, Koopman J, Harrell SP, et al. Double-blind, placebo controlled trial with single-dose pantoprazole for laryngopharyngeal reflex. Am J Gastroenterol 2006;101:1972–8.
  38.  
  39. Baldi F, Cappielo R, Cavoli C, et al. Proton pump inhibitor treatment of patients with gastroesophageal reflux-related chronic cough: a comparison between two different daily doses of lansoprazole. World Journal Gastroenterol 2006; 12:82–8.
  40.  
  41. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1998;115:42–9.
  42.  
  43. Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al. Changes of gastric mucosal architecture during long-term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:639–47.
  44.  
  45. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947–53.
  46.  
  47. Sugimoto M, Furuta T, Shirai N, et al. Initial 48-h acid inhibition by intravenous infusion of omeprazole, famotidine, or both in relation to cytochrome P450 2C19 genotype status. Clin Pharmacol Ther 2006;80:539–48.
  48.  
  49. Kirchhoff P, Anderson K, Socrates T, et al. Characteristics of the K+-competitive H+,K+-ATPase inhibitor AZD0865 in isolated rat gastric gland. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006;291:G838–43.
  50.  
  51. Vela MF, Tutuian R, Katz PO, et al. Baclofen decreases acid and nonacid postprandial gastro-oesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and pH. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:243–51.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky