Možnosti léčby chronické a chronicky recidivující atopické dermatitidy

Číslo: 3 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Dermatologie
Autoři: MUDr. Štěpánka Čapková
Autoři - působiště: Dětská dermatologická ambulance, Dětská poliklinika, FN Motol, Praha

Souhrn

Atopická dermatitida (dále AD) se definuje jako silně svědivé chronické nebo recidivující neinfekční zánětlivé kožní onemocnění s hyperreaktivitou kůže, charakteristické variabilitou morfologie i průběhu, začínající většinou v kojeneckém nebo dětském věku.

Úvod

Atopická dermatitida (dále AD) se definuje jako silně svědivé chronické nebo recidivující neinfekční zánětlivé kožní onemocnění s hyperreaktivitou kůže, charakteristické variabilitou morfologie i průběhu, začínající většinou v kojeneckém nebo dětském věku. [1-3] Pojem atopie odvozujeme od řeckého slova atopos (zvláštní, cizí). Termín atopický dobře vystihuje abnormální, atypickou a často nečekanou odpověď kůže a sliznic na nejrůznější zevní i vnitřní provokující faktory. [1] Hyperreaktivita kůže je způsobena genetickou dispozicí k dysfunkci kožní bariéry a k neuroimunologické dysbalanci. Manifestuje se působením zevních vlivů na tento terén. [4] Je již dobře dokumentováno, že kožní bariéra je u atopické dermatitidy porušená a že environmentální a genetické faktory přispívají k dysfunkci této bariéry (obrázek 1). [5] Rozsah aktivity onemocnění koreluje s dysfunkcí kožní bariéry a s imunitní dysregulací v kožním imunitním systému (obrázek 2). [5] Změny v kožní bariéře se vyskytují jak u kůže postižené přímo lézemi AD, tak u kůže bez těchto lézí. [5] Klíčové strukturální změny, které jsou podkladem bariérové dysfunkce, a rozdíly mezi normální kůží a kůží u pacienta s AD (s ložisky i bez ložisek) shrnuje obrázek [3].


Obrázek č. 1

ft

Imunitní dysfunkce u pacientů s AD je dalším klíčovým faktorem v etiologii tohoto onemocnění. Zahrnuje zvýšenou systémovou odpověď Th2 a kombinaci odpovědí Th2 a Th1 u kožních lézí. Jak kůže bez lézí, tak kůže s lézemi má imunologické charakteristiky, které se liší od kůže zdravých jedinců (obrázek 4). I u kůže bez lézí přetrvává subklinický zánět. Imunitní dysregulace zvyšuje hyperreaktivitu na vnější spouštěče akutní fáze (flare). Buňky Th1 a Th2 mají odlišné úlohy v imunitní odpovědi. Za normálních podmínek existuje jemná rovnováha mezi buňkami Th1 a Th2. Nerovnováha mezi Th1 a Th2 může přispívat ke vzniku atopické dermatitidy. [1,3,5-7]

Atopická dermatitida je v současnosti nejčastější chronické zánětlivé kožní onemocnění dětského věku v rozvinutých zemích. Touto chorobou je postiženo 14–24 % populace (obrázek 5). [5] Její kumulativní prevalence se liší od 20 % v severní Evropě a USA k přibližně k 5 % ve Středomoří. Prevalence AD je různá i podle věku. Atopická dermatitida je častější u dětí (0,3–20,5 %) než u dospělých (2–10 %), [5-7] přičemž její výskyt se za posledních 50 let výrazně zvýšil. Není však jasné, zda tento nárůst není dán i tím, že se zlepšily naše diagnostické postupy, více si všímáme i lehčích a lokalizovaných forem AD, a navíc máme možnost lépe sbírat potřebná data.


Obrázek č. 2

ft

Léčba

Léčebná péče při AD zahrnuje opatření, která se řídí stadiem, rozsahem a akuitou onemocnění. Spočívá v kombinaci pomocné základní léčby (ochrana kůže) s protizánětlivými prostředky (pokud jsou třeba) a prevenci spouštěcích mechanismů. [8-10] Strategii léčby v přehledu uvádí tabulka 1. Neexistuje žádný ideální univerzální léčebný režim pro AD – léčebné prostředky, které může dermatolog svým pacientům nabídnout na základě svých zkušeností, nových vědeckých poznatků a mezinárodních strategických doporučení, se vyznačují velkým rozsahem a značnou flexibilitou. Lékař si musí udělat dostatek času nejen na pečlivou anamnézu, ale především na to, aby poskytl nemocnému (nebo jeho rodině) dostatek informací o podstatě onemocnění, prevenci a možnostech léčby. Dobrými pomocníky jsou při tom připravené písemné materiály (např. letáky a brožury) a ověřené internetové adresy. [11]

Základním předpokladem dlouhodobého zlepšení stavu pacienta s AD je úprava životosprávy, jídelníčku, domácího prostředí, znalost a omezení faktorů vyvolávajících svědění. [3,6]

O léčebných prostředcích vhodných pro pacienty s chronicky recidivující a chronickou AD, možnostech jejich využití a nových léčebných režimech pojednáme v dalším textu podrobněji.

Emoliencia

Základní a nepostradatelnou léčbou chronické AD jsou emoliencia. Emoliencia (zvláčňující, změkčující, promašťující krémy a masti) předepisujeme (doporučujeme) všem pacientům s atopickou xerózou a chronickými ložisky ekzému jako hlavní léčebný prostředek, ostatním jako doplňující léčbu. Změny v kožní bariéře se vyskytují jak u kůže postižené přímo ložisky AD, tak u kůže bez nich, proto musí být ošetřování zvláčňujícími krémy a mastmi trvalé. Čím jsou emoliencia mastnější, tím jsou účinnější. To však pacient z kosmetických důvodů často špatně akceptuje. Proto je vhodné při prvních návštěvách seznámit pacienta nebo jeho rodiče s více typy zvláčňujících krémů a mastí a rodina si pak vypracuje vlastní léčebný režim. Masti a mastné krémy jsou vhodné především k večernímu ošetřování, krémy a lotia volíme hlavně k rannímu ošetření. Dobře vybraná emoliencia zmírní svědění suché pokožky a pomohou zlepšit narušenou bariérovou funkci kůže. [11] Přehled jednotlivých typů emoliencií, seřazených podle mechanismu jejich účinku, podává tabulka 2.

Pokud bychom chtěli dělit emoliencia spíše podle aplikační formy, hovoříme o mastech, krémech a lotionech.

Masti (unguenta) jsou masťová vehikula rostlinné, minerální, živočišné nebo syntetické povahy. Mají oleofilní (hydrofobní) povahu, nelze je mísit ani omývat vodou. Mezi často používané masťové základy, které využíváme jako emoliencia, patří především vazelína (bílá a žlutá), Excipial mast s mandlovým olejem, Vitella ung, Vitella Zn ung a vepřové sádlo. Větší uplatnění nacházejí masťové základy, které jsou schopné částečně vázat vodu, a jsou proto vhodné pro přípravu emulzních systémů (např. Pontin, Synderman, Linola fett N, Excipial ung). Masti nejsou vhodné na projevy akutně zánětlivé, do ochlupených a zapářkových oblastí a v teplém ročním období.


Obrázek č. 3

ft

Krémy (cremores) jsou emulzní systémy (dvoufázové, trojfázové a vícefázové). Jejich vznik umožnil vývoj emulgátorů (látek s povrchově aktivním účinkem). Emulgátory umožňují mísit látky dosud nemísitelné (lipofilní a hydrofilní). Oleokrémy (mastné krémy) typu v/o (voda v oleji) se po nanesení na kůži chovají jako masti, mají podobné vlastnosti a stejné indikace. Patří mezi ně Pontin a Synderman po přidání Aqua calcis, Cremor refrigerans, Cutilan, Excipial mastný krém, Lipobase drm crm, Lipobase Repair. Hydrokrémy (nemastné krémy) typu o/v (olej ve vodě) jsou hydrofilní základy (Neoaquasorb, Ambiderman, Excipial krém). Obsahují v zevní fázi velké množství vody (až 70 %), tukové látky a emulgátory. Po nanesení na kůži nemají okluzivní účinek, neomezují odpařování vody. Působí chladivě a protizánětlivě a dobře se vstřebávají do povrchových epidermálních vrstev. [12]

Pro velkoplošné ošetřování mírně suché kůže jsou vhodná i lotia, jež obsahují málo tukových složek, ale větší množství emulgátorů a vody. Lehce se omývají vodou a nemají okluzivní účinek. Hlavními zástupci jsou Excipial U hydrolotio a Excipial U lipolotio. [11]

Mezi emoliencia řadíme i přípravky dermokosmetické, které kromě tukových složek obsahují další látky, většinou rostlinného charakteru nebo různé druhy vitaminů a esenciální mastné kyseliny. Dermokosmetika je sice volně prodejná v lékárnách, ale při jejím výběru by měl vždy pomoci dermatolog, který nejlépe vybere vhodný výrobek individuálně podle stadia onemocnění a věku pacienta. Doporučujeme nejčastěji přípravky z řady Aderma, Atoderm, Balneum Hermal Intensive, Lipikar, Oilatum, Menalind, Vitella, Leti AT-4, Neutrogena, Eucerin, Secalia, Cetaphil krém a Lipobase repair. [11,13]

Mezi emoliencia v širším smyslu řadíme i koupelové oleje. Je to nejvhodnější a navíc poměrně příjemný způsob, jak pokožku pacienta šetrně omýt a zároveň ji zvláčnit. Prostřednictvím tvorby okluzního ochranného filmu na pokožce zabezpečí olejové koupelové přísady velkoplošné promaštění a omezením transepidermální ztráty vody i provlhčení kůže. [11]

Kortikosteroidní externa

V době akutního zhoršení AD (flare) je vhodné aktivitu procesu rychle utlumit pomocí lokálních kortikosteroidů, které mají protizánětlivý, vazokonstrikční, antiproliferační, imunosupresivní a antipruriginózní účinek. U lehké až středně těžké formy AD předepisujeme přednostně kortikosteroidy se slabým účinkem nebo středně účinná kortikosteroidní externa ve správně zvoleném vehikulu. Pro oblast obličeje volíme nehalogenované kortikosteroidy. Bereme ohled na věk pacienta (opatrnost je nutná především u kojenců!), ošetřovanou lokalitu (pozor na víčka, obličej, oblast přirození, hýždě a axily) a rozsah postižené plochy. Ke snížení rizika atrofie kůže a vstřebávání účinné látky zavádíme u pacientů s chronickým průběhem AD při nutnosti dlouhodobého a opakovaného ošetřování tzv. intervalovou léčbu, kdy po několika dnech ošetření kortikosteroidy (obyčejně po 3–7 dnech) přerušujeme léčbu na dobu nejméně stejně dlouhou, kdy užíváme pouze emoliencia nebo jiné lokální prostředky bez kortikosteroidů. Při těžkém chronickém průběhu AD dovolujeme tzv. „víkendové použití“ kortikosteroidních extern, kdy se ložiska AD ošetřují vždy 3 dny v týdnu po sobě (pátek, sobota, neděle), nebo aplikaci rozděleně s odstupem (pondělí, středa, pátek). U větších dětí je někdy nutné přechodně používat již silně účinná kortikosteroidní externa, často v kombinaci s lokálními antibiotiky, zvláště na ložiska na rukou a nohou. Kortikosteroidy velmi silně účinné používáme pouze u dospělých a jen tehdy, máme-li pro to závažný důvod. Pečlivě zvažujeme rozsah ošetřované plochy, při generalizované AD je často vhodnější krátkodobá celková léčba kortikosteroidy. [1,2,6,8-10] Klasické dermatologické zásady pro volbu kortikosteroidů zní: „raději slabší něž silnější, raději krátce než déle“. U závažnějších forem AD spíše volíme princip: „raději silnější kortikosteroid a krátce než slabý a dlouho“. Lékař musí tedy vyvážit požadovaný účinek léčby vůči riziku nežádoucích účinků a v tomto smyslu vždy i důkladně poučit pacienta. [13]


Obrázek č. 4

ft

Někteří autoři publikovali povzbudivé výsledky tzv. aktivní udržovací léčby lokálními kortikosteroidy u AD. Po stabilizaci akutní fáze AD (flare) došlo při aktivní udržovací léčbě pomocí fluticason propionátu podávaného dvakrát týdně k významnému snížení rizika relapsu po dobu 16 týdnů. [14] Naprostá většina rodičů dětí s AD i dospělých pacientů má takový strach z dlouhodobého používání kortikosteroidních extern, a navíc pro ně bez zřetelné nutnosti, že se nám nepodařilo tento léčebný záměr realizovat.

Další protizánětlivé prostředky pro lokální použití

Léčba dehtovými přípravky, ichtamolem, cloroxinem nebo kyselinou salicylovou vyžaduje velké praktické zkušenosti a znalost nežádoucích účinků těchto látek. Je sice vhodná především pro chronická stadia u pacientů s lehkým a středně těžkým onemocněním, ale u školních dětí a dospělých je použití většiny uvedených prostředků omezeno jejich barvou a zápachem. [1]


Obrázek č. 5

ft

Topické imunomodulátory

Jako účinná alternativa léčby lokálními kortikosteroidy a pokrok v moderní dermatologii se pro řadu dětských a dospělých pacientů s AD jeví imunomodulační prostředky pro lokální léčbu (topické imunomodulátory – TIM). Máme k dispozici dva protizánětlivé léky – makrolidová antibiotika s imunosupresivním působením: tacrolimus (Protopic) a pimecrolimus (Elidel). Mechanismus jejich účinku je založen převážně na inhibici kalcineurinu, selektivně ovlivňují klíčové imunopatogenetické mechanismy nemoci (inhibují aktivaci T-lymfocytů a produkci zánětlivých mediátorů). [15-19] Oba imunomodulační prostředky snižují do 3–7 dnů pruritus v postižené kůži a mezi 7. a 21. dnem se snižuje i intenzita příznaků AD v průměru o 70 %. [15-18] TIM využíváme ke krátkodobé léčbě příznaků a projevů při zhoršení AD a k intermitentní dlouhodobé léčbě pro prevenci progrese onemocnění tam, kde pacienti adekvátně nereagují na konvenční léčbu nebo ji nesnášejí, popřípadě se obávají opakované léčby kortikosteroidními externy. Zvlášť dobrý klinický účinek pozorujeme při léčbě tacrolimem a pimecrolimem v oblastech s jemnou a tenčí kůží, především tedy v obličeji, na krku, v oblasti genitálu a ve flexurách končetin. [16-18] Imunomodulační prostředky předepisujeme uvážlivě dobře poučeným pacientům s plným porozuměním jejich mechanismu účinku.

Navzdory mnoha studiím potvrzujícím dobrý bezpečnostní profil se objevily před několika lety obavy z toho, že dlouhodobá lokální imunosuprese v oblasti T-lymfocytů by mohla vést k následnému rozvoji kožních nádorů v místě aplikace TIM. Ve studiích u lidí zatím nebylo zjištěno zvýšené riziko malignit oproti obecné populaci. [20,21]

V loňském roce byly publikovány dlouhodobé studie léčby mastí s tacrolimem u dětí i dospělých, které si kladly za cíl porovnat účinnost a bezpečnost udržovací léčby (dvakrát týdně) tacrolimem mastí se standardní léčbou (pouze léčba akutních stavů) při kontrole AD po dobu 12 měsíců. [22,23] Aktivní udržovací režim se také označuje jako „proaktivní léčba“ a standardní režim jako „reaktivní léčba“. Podávání dvakrát týdně v rámci aktivní udržovací léčby bylo zvoleno na základě výsledků předchozích studií. Dvanáctiměsíční délka studií byla zvolena podle chronické povahy AD. Kůže s lézemi AD je charakterizována klinickým zánětem (flare). I kůže bez viditelných lézí AD vykazuje známky subklinického zánětu mezi akutními fázemi (flare), což progreduje do klinického zánětu a recidivy akutních fází (flares) v nepravidelných intervalech. [5-7] Cílem aktivní udržovací léčby je zabránit akutní fázi (flare) trvalou kontrolou subklinického zánětu i po vymizení klinických známek akutní fáze.


Obrázek č. 6

ft

Jako optimální pro pacienty s chronickými a recidivujícími projevy AD se jeví (z hlediska nových informací) následující postup: po krátkodobé indukční léčbě pomocí intenzivního topického protizánětlivého imunomodulačního prostředku následuje dlouhodobě aktivní udržovací léčba 2x v týdnu týmž prostředkem (aplikovaným do předtím postižených oblastí) v kombinaci s ošetřením celého povrchu kůže pomocí emoliencií. [22,23] Udržovací léčbu zavádíme pro středně závažné až těžké formy AD k prevenci akutní fáze (flare) a prodloužení intervalů bez akutní fáze. Je indikována pro pacienty s vysokou frekvencí exacerbací choroby (tj. čtyřikrát nebo vícekrát za rok), pokud měli úvodní dobrou odpověď na maximálně šestitýdenní léčbu dvakrát denně pomocí tacrolimu masti (léze se vyčistily nebo jsou téměř čisté). [24] Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP – Committee for Medicinal Products for Human Use) vydal v lednu 2009 pozitivní stanovisko týkající se nové indikace pro přípravek Protopic v udržovací léčbě u dětí a dospělých. Toto stanovisko bylo oficiálně přijato Evropskou komisí, čímž bylo uděleno rozhodnutí o registraci v oblastech Evropské lékové agentury (EMEA – European Medicines Agency). [24]

Fototerapie

Fototerapie (světloléčba) se osvědčuje u některých pacientů se závažnými, rozsáhlými a spíše chronickými projevy AD. Pro léčbu AD se používá úzkopásmové UVB záření o vlnové délce 311 nm, širokospektré UVA záření nebo kombinace pásem UVA/UVB. Fototerapie se vždy kombinuje se zevní, event. celkovou léčbou a podle možností i balneoterapií. V ambulantních podmínkách ji provádějí kožní stacionáře, sanatoria a kožní oddělení či kliniky. [4]


Obrázek č. 7

ft

Celková léčba

Celková léčba je u mírnějších chronických forem AD většinou jen doplňková, pomocná, s cílem snížit svědění a působit celkově protialergicky. [1,11,25] U závažných a nezvládnutelných forem AD je pak celková léčba součástí komplexní terapie, mnohdy jako kombinace různých protialergických a imunosupresivních či imunomodulačních léků. [25,11]

V obou případech nacházejí největší uplatnění v praxi antihistaminika, a to u chronických forem AD i antihistaminika se sedativním účinkem. Trvalé podávání antihistaminik je indikováno v případech, kde je významně pozitivní rodinná anamnéza, u pacienta jsou přítomny laboratorní známky probíhajícího alergického zánětu a u závažných chronických forem AD. [11]

Systémové kortikosteroidy jsou vyhrazeny jen pro torpidní a zcela výjimečné případy v době mimořádného zhoršení. Je dokumentováno, že výrazné klinické zlepšení po zahájení léčby je vždy spojeno se stejně výrazným zhoršením (relapsem) po vysazení léčby. [1,25]

Ciclosporin (CsA) – v současnosti potvrzují příznivý účinek CsA v léčbě refrakterní AD již četné multicentrické studie, i když je také popisován častý relaps po vysazení léčby. Na rozdíl od kortikosteroidů však není závažnost projevů po léčbě taková jako před jejím nasazením, proto je CsA lékem první volby při nutnosti použít celkovou imunosupresivní léčbu u závažných a chronických forem AD. [26,27] Léčba CsA je možná u dětí již od tří let věku, výjimečně u velmi závažných projevů již od jednoho roku věku, vždy však musíme mít na zřeteli možné nežádoucí účinky. [6,11]

Azathioprin – tento imunosupresivní lék podáváme pacientům s mimořádně závažnou AD, pokud není dosahováno dostatečného účinku při podávání CsA nebo musí-li se CsA vysadit vzhledem k dlouhodobému užívání nebo nežádoucím účinkům. [1,2,6,25]

Z dalších léků jsou v literatuře popisovány zkušenosti s intravenózními imunoglobuliny, omalizumabem (anti-IgE), etanerceptem a mykofenolát mofetilem. [1,4,6,25,28]


Obrázek č. 8

ft

Závěr

Terapeutické cíle pro všechny pacienty s AD lze v současnosti definovat takto: [3,6,24]

     
  • omezit závažné akutní a chronicky recidivující příznaky onemocnění;
  •  
  • předcházet dalším vzplanutím onemocnění nebo omezit jejich počet využitím nových schémat léčby a eliminací individuálních spouštěcích mechanismů;
  •  
  • zabezpečit pravidelnou dlouhodobou péči o kůži („dlouhodobý management AD“);
  •  
  • prevencí a systematickou moderní léčbou modifikovat celkový průběh onemocnění.

AD je většinou chronické nebo chronicky recidivující onemocnění s mimořádným dopadem na kvalitu života nemocného dítěte i celé jeho rodiny i na kvalitu života dospívajícího nebo dospělého pacienta. [29–32]Vliv AD na kvalitu života u dětí je podobný, a v některých případech dokonce větší než u jiných chronických onemocnění, která jsou obecně vnímána jako více poškozující (obrázek 6). [33]U pacientů s chronickým onemocněním je situace vždy mnohem složitější. Spánková deprivace při záchvatovitém svědění, nemožnost navštěvovat školku, časté chybění ve škole, poznamenaný vzhled s viditelnými ložisky AD, omezení v řadě zájmových činností, zúžený výběr povolání, zhoršení fyzické kondice – to vše má významný vliv na kvalitu života, narušuje rodinné a sociální vztahy a znesnadňuje školní, mimoškolní a rekreační aktivity. [31,32]Časová náročnost ošetření, finanční zátěž a emoční stres při AD jak u pacienta, tak v rodině přispívají k problémům při dodržování léčebných schémat u chronického onemocnění a vedou často k nedostatečné léčbě. [29]

Proto se v současné době stále zintenzivňují snahy o vývoj nových léčebných postupů pro toto frustrující onemocnění. [22–24]AD musí být vnímána jako výzva k léčbě nejen pro rodiče nemocných dětí a samotné pacienty, ale především pro lékaře dermatology. Společným cílem lékařů, pacienta a jeho rodiny by mělo být významné zlepšení klinického stavu a získání dlouhodobé kontroly nad příznaky onemocnění za pomoci režimových opatření a moderních léčebných strategií. [24]

Práce byla podpořena VZ MZ ČR 000 64 203  

Literatura

     
  1. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of pediatric dermatology. 2nd edition. Blackwell Publishing 2006:181–302.
  2.  
  3. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz clinical pediatric dermatology. 3rd edition multimedia on line. Elsevier Saunders 2006.
  4.  
  5. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148(Suppl 63):3–10.
  6.  
  7. Benáková N. Atopická dermatitida v roce 2009. Čes-slov Dermatol 2009;84:65–86.
  8.  
  9. Cork MJ, Darren RA, Vasilopoulos Y, et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:3–21.
  10.  
  11. Akdis CA, Akdis M, Bierber T, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinilcal Imunology / American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol 2006;118:152–69.
  12.  
  13. Bieber T. Mechanisms of disease atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483–94.
  14.  
  15. Langley R. New therapeutic targets in atopic eczema. Acta Derm Venereol 2005; 85(Suppl 1:25–7.
  16.  
  17. Hanifin JM. Update on therapy of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999;104:123–5.
  18.  
  19. Brehler R, Hildebrand A, Luger TA. Recent developments in the treatment of atopic eczema. J Am Acad Dermatol 1997;36:983–93.
  20.  
  21. Čapková Š, Poloučková A. Léčba atopické dermatitidy u dětí. Postgrad Med 2009;11:196–205.
  22.  
  23. Machovcová A. Péče o kůži v dětském věku. Příloha časopisu Pediatrie pro praxi 2006;7:3–50.
  24.  
  25. Benáková N. Ekzémy a dermatitidy. Farmakoterapie pro praxi. 2. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf Jessenius, 2009:57–110.
  26.  
  27. Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis. Br Med J 2003;326:1367–72.
  28.  
  29. Ruzicka T, Reitamo S. Tacrolimus Ointment. Springer 2004:63–254.
  30.  
  31. Shainhouse T, Eichenfield LF. Long-term safety of tacrolimus ointment in children treated for atopic dermatitis. Expert Opin Drug Saf 2003;2:457–65.
  32.  
  33. Thestrup-Pedersen K. Tacrolimus treatment of atopic eczema/ dermatitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:359–62.
  34.  
  35. Gupta AK, Chow M. Pimecrolimus: A review. J Eur Acad Dermatol Venerol 2003;17:493–503.
  36.  
  37. Kapp A, Papp K, Bingham A, et al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277–84.
  38.  
  39. Arellano FM, Weintworth CE, Arana A. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin inhibitors and topical steroids in patiens with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2006;126:808–16.
  40.  
  41. Rustin MHA. The safety of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis: a review. Br J Dermatol 2007;157:861–73.
  42.  
  43. Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0,1% tacrolimus ointment. Allergy 2008:63:742–50.
  44.  
  45. Thaci D, Reitamo S, Ensenat MAG, et al. Proactive disease management with 0,03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008:159:1348–56.
  46.  
  47. European experts forum on Atopic Dermatitis. March 2009, Munich, Germany.
  48.  
  49. Schmitt J, Schakel K, Schmitt N, et al. Systemic treatment of severe atopic eczema: a systematic review. Acta Dermatol Venereol 2007;87:100–11.
  50.  
  51. Harper JI, Berth-Jones J, Camp RDR, et al. Cyclosporin for atopic dermatitis in chlidren. Dermatology 2001;203:3–6.
  52.  
  53. Harper JI, Ahmed I, Barclay G, et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J Dermatol 2000:142:52–8.
  54.  
  55. Heller M, Shin HT, Orloj SJ, et al. Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007;157:127–32.
  56.  
  57. Agner T. Compliance among patients with atopic eczema. Acta Dermatol Venereol 2005;215:33–5.
  58.  
  59. Eun HC, Inlay AY. Measurement of atopic dermatitis disability. Ann Dermatol 1990;15:301–405.
  60.  
  61. Daud L, Garralda M, David TJ. Psychosocial adjustment in preschool children with atopic eczema. Arch Dis Child 1993;69:670–6.
  62.  
  63. Absolon CM, Cottrell D, Eldridge SM, et al. Psychological disturbance in atopic eczema: the extent of the problem in school-aged children. Br J Dermatol 1997;137:241–5.
  64.  
  65. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and children with other chronic childhood diseases. Br J Dermatol 2006;155:145–51.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky