Úvod
Prevalence pacientů s chronickými nefropatiemi, které progredují do selhání ledvin s nutností dialýzy, popřípadě transplantace, se zvyšuje. Dialyzační terapie je nákladná, proto správně vedená léčba, která oddaluje její začátek, má bezpochyby nejen medicínský, ale i farmakoekonomický význam. Cílem předložené analýzy nákladové efektivity je vyhodnocení finančních nákladů a klinických přínosů spojených s léčbou aliskirenem u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) s hypertenzí a albuminurií.
Obrázek č. 1
ft
Česká diabetologická společnost ve svém doporučení uvádí, že diabetická nefropatie (DN) je klinický syndrom vznikající na podkladě specifických morfologických změn ledvin u nemocných s diabetem 1. i 2. typu, popřípadě s ostatními specifickými typy diabetu. Je důsledkem diabetické metabolické poruchy a dosud nepřesně definované genetické predispozice. Trias hlavních klinických projevů manifestního stadia onemocnění tvoří trvalá proteinurie, hypertenze a progredující porucha renální funkce. V řadě rozvinutých zemí (Evropa, USA, Japonsko) představuje diabetická nefropatie v současné době hlavní příčinu chronického selhání ledvin.
Podle statistiky ÚZIS dospělo v roce 2004 do stadia diabetické nefropatie 63 067 pacientů a v roce 2008 to bylo již 75 596 pacientů (téměř 10 % pacientů s diabetem).
Renální insuficiencí v roce 2008 trpělo 26 131 pacientů. Nemocní s diabetem tvoří jednu třetinu pacientů zařazených v pravidelném hemodialyzačním programu (obrázek 1).
Obrázek č. 2
ft
Prvním klinicky prokazatelným stadiem diabetické nefropatie je incipientní nefropatie, charakterizovaná především mikroalbuminurií, což je zvýšené vylučování albuminu do moči, které však nedosahuje hranice manifestní proteinurie. Mikroalbuminurie signalizuje možnost vzniku trvalého poškození ledvin a predikuje vývoj cévních změn, neboť je považována za renální projev generalizovaného cévního postižení. Hodnocení vylučování albuminu močí je uvedeno v tabulce 1.
Bez cílené terapie dochází u nemocných s diabetem 1. typu s incipientní nefropatií k ročnímu nárůstu albuminurie o 10–20 % a současně k postupnému zvyšování krevního tlaku. Stadium manifestní nefropatie vznikající po dalším několikaletém období je již charakterizováno trvalou proteinurií (> 300 mg albuminu nebo 0,5 g proteinu v moči/24 h), hypertenzí a klesající renální funkcí. Nezřídka dochází až ke vzniku nefrotického syndromu s jeho klasickými projevy a významně zhoršenou prognózou. Mikroalbuminurie u diabetiků 2. typu představuje především neobyčejně významný marker rizika vzniku cévních komplikací.
Obrázek č. 3
ft
Aliskiren je perorálně účinný nepeptidový silný a selektivní přímý inhibitor lidského reninu. Inhibicí enzymu reninu aliskiren inhibuje RAS v bodě aktivace tím, že blokuje konverzi angiotenzinogenu na angiotenzin I a snižuje hladiny angiotenzinu I a angiotenzinu II. Zatímco ostatní látky, které inhibují RAS (inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II [ARB]), působí kompenzační zvýšení reninové aktivity v plazmě (PRA – plasma renin activity), léčba aliskirenem snižuje PRA u pacientů s hypertenzí přibližně o 50–80 %. Podobné snížení bylo pozorováno, když byl aliskiren kombinován s jinými antihypertenzními látkami.
Studie AVOID [1] (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes) byla multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená šestiměsíční studie, jež byla navržena tak, aby zhodnotila účinek přidání aliskirenu, perorálního přímého inhibitoru reninu, k losartanu a optimální antihypertenzní terapie (s vyloučením inhibitorů ACE) na snížení poměru albumin/kreatinin (UACR – urinary albumin:creatinine ratio) u pacientů s hypertenzí, DM2 a nefropatií. Bylo do ní zařazeno 599 pacientů s hypertenzí, DM2 a albuminurií léčených maximální dávkou losartanu (100 mg denně). Přidání inhibitoru reninu (aliskirenu v dávce 300 mg denně) vedlo nezávisle na kontrole krevního tlaku k dalšímu poklesu albuminurie (UACR) o 20 %. Kombinace obou léků byla velmi dobře snášena. Studie AVOID je dosud největší studií, v níž byl sledován vliv kombinace léků ovlivňujících systém renin-angiotenzin na albuminurii.
Obrázek č. 4
ft
Metodika farmakoekonomické analýzy
Účelem modelu je dlouhodobý odhad nákladové efektivity a klinických přínosů aliskirenu ve snížení renálních komplikací u pacientů s diagnózou DM2, kteří mají současně hypertenzi a nefropatii (tabulka 2).
Byl vyvinut model nákladové efektivity ke zhodnocení dlouhodobé progrese DM2 až k terminálnímu selhání ledvin (ESRD – end-stage renal disease) a za účelem odhadu nákladů a klinických přínosů aliskirenu v podmínkách České republiky.
Obrázek č. 5
ft
Publikovaný Palmerův model [2] byl upraven tak, aby zahrnoval výsledky terapie ve studii AVOID, [1] v níž aliskiren snížil UACR o 20 % (p = 0,0009).
V modelu byly použity přechodové pravděpodobnosti ze studie AVOID do doby, než pacient dosáhl UACR > 1 900 &mikro;g/g, a poté již pravděpodobnosti ze studie IDNT [3] (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial).
Obrázek č. 6
ft
Sedm zdravotních stavů v modelu AVOID (Markovův model dle modelu PRIME) (obrázek 2):
- MA – mikroalbuminurie (UACR 29–287 &mikro;g/mg)
- EON – časná nefropatie (UACR 288–1 900 &mikro;g/mg)
- AON – pokročilá nefropatie (UACR > 1 900 &mikro;g/mg)
- DSC – zdvojení sérového kreatininu
- Dialýza – ESRD léčené dialýzou
- Transplantace – ESRD léčené transplantací
- Smrt
Náklady
Náklady byly získány z veřejných zdrojů specifických pro Českou republiku a od dotazovaných expertů z nefrologických a diabetologických pracovišť (tabulka 3). Analýza byla provedena z perspektivy plátce (veřejné zdravotní pojištění, Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Seznam SÚKL).
Utility
Utilita je hodnota mezi 0 a 1 odrážející kvalitu zdraví v různých stavech uváděná samotným pacientem. Vliv na zdraví byl měřen v získaných letech života v plné (standardní) kvalitě (QALY – quality adjusted life year) vypočtených vynásobením každého roku života utilitou aktuálního zdravotního stavu (hemodialyzovaný pacient, pacient po transplantaci apod.). Jelikož je utilita spojena s jedním rokem, každý rok přispívá svou utilitou, měnící se od 0,0 (smrt) do 0,88 (mikroalbuminurie, nefropatie). Suma utilit přes očekávanou délku života je potom QALY. Koncept vyjadřující prožité roky ve zhoršeném zdraví jako roky perfektního zdraví je základní ideou analýzy nákladové efektivity ve formě cost-utility analýzy. Koncept QALY je vhodný zejména pro preventivní programy a srovnání dlouhodobých efektů. Utility pro výpočet QALY byly převzaty z publikovaných zdrojů (tabulka 4). Maximální utilita s hodnotou 0,88 byla použita pro rok s mikroalbuminurií nebo nefropatií. Rok na hemodialýze byl oceněn utilitou 0,462. Rok po transplantaci ledviny byl spojen s utilitou 0,762.
Obrázek č. 7
ft
Výsledky analýzy nákladové efektivity
Aliskiren + losartan a optimalizovaná antihypertenzní terapie jsou vysoce nákladově efektivní ve srovnání s losartanem a optimalizovanou antihypertenzní terapií (tabulka 5): • na úrovni 17 727 Kč za získaný rok života a • na úrovni 26 812 Kč za získaný QALY
Aliskiren v kombinované léčbě s losartanem a při optimalizované antihypertenzní terapii je nákladově efektivní ve srovnání s losartanem a optimalizovanou antihypertenzní terapií. Léčba aliskirenem je spojena s prodloužením délky života, oddálením vzniku ESRD, zkrácením doby na dialýze a snížením incidence ESRD.
Poděkování
Autor děkuje Petru Kutscherauerovi ze společnosti Novartis za poskytnutí potřebných podkladů.
