Komentář k článku Nákladová efektivita aliskirenu v podmínkách České republiky

Číslo: 4 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Farmakoekonomika
Obor: Kardiologie
Autoři: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA
Autoři - působiště: Klinika nefrologie VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn

Aktivita systému renin-angiotenzin-aldosteron je u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (diabetickým i nediabetickým) zvýšená a řada studií v posledních téměř 20 letech prokázala, že intervence zaměřené na inhibici tohoto systému zpomalují progresi diabetického onemocnění ledvin minimálně od stadia mikroalbuminurie.

Aktivita systému renin-angiotenzin-aldosteron je u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (diabetickým i nediabetickým) zvýšená a řada studií v posledních téměř 20 letech prokázala, že intervence zaměřené na inhibici tohoto systému zpomalují progresi diabetického onemocnění ledvin minimálně od stadia mikroalbuminurie. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisté angiotenzinu snižují v monoterapii během doby sledování (obvykle cca 2–3 roky) riziko zdvojnásobení sérového kreatininu a/nebo progrese z fáze mikroalbuminurie do fáze klinické proteinurie o 20–50 % (např. Lewis a spol., [5] Brenner a spol., [2] Parving a spol., [10] Lewis a spol. [7]).

V posledních letech byl klinický výzkum zaměřen zejména na průkaz hypotézy, že léčba kombinací dvou léků inhibujících systém renin-angiotenzin-aldosteron je účinnější než monoterapie. Pomineme-li metaanalýzu malých studií, [4] která prokázala hraničně lepší účinek kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů angiotenzinu ve srovnání s monoterapií antagonisty angiotenzinu, ale nikoli s monoterapií inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, nebyl příznivý účinek kombinované léčby na proteinurii prokázán u diabetiků se širokým rozptylem proteinurie léčených kombinací ramiprilu a irbesartanu (studie IMPROVE [1]). U pacientů s nízkým renálním rizikem (převážně bez mikroalbuminurie) byla rychlost ztráty glomerulární filtrace u pacientů léčených kombinací telmisartanu a ramiprilu ve srovnání s monoterapií kterýmkoli z těchto léků dokonce větší (studie ONTARGET [8]).

Inhibice reninu aliskirenem je nový způsob potlačení aktivity systému renin-angiotenzin-aldosteron, který je na rozdíl od léčby inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinu spojen s inhibicí plazmatické reninové aktivity. Plazmatická reninová aktivita samotná je spojena s vyšším kardiovaskulárním rizikem.5 Ve studii AVOID vedlo přidání aliskirenu k maximální dávce losartanu u téměř 600 pacientů s manifestní diabetickou nefropatií (s proteinurií) během půl roku ke statisticky významnému poklesu proteinurie o 20 %. [11] Kombinace inhibitoru reninu a antagonisty angiotenzinu měla tedy na rozdíl od kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinu [1] jednoznačně příznivý účinek na důležitý intermediární parametr (proteinurii). I když je vztah mezi redukcí proteinurie a zpomalením progrese renální insuficience u pacientů léčených losartanem poměrně dobře doložen (studie RENAAL [3]), je jistě potřeba dokumentovat příznivý účinek kombinace antagonisty angiotenzinu (nebo inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu) a aliskirenu nejen na proteinurii, ale i na zdvojnásobení sérového kreatininu a kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Tento účinek by měla demonstrovat probíhající studie ALTITUDE. [12]

V komentované farmakoekonomické analýze použil autor pro hodnocení údajů ze studie AVOID parametry z farmakoekonomické analýzy studie IDNT (Palmer a spol., 2004). [9] Tyto údaje jsou velmi cenné jednak proto, že jde o vůbec první farmakoekonomickou analýzu studie AVOID, ale také proto, že autor pracuje s náklady na léčbu různých stadií diabetické nefropatie (od fáze mikroalbuminurie až po terminální selhání ledvin léčené dialýzou nebo transplantací) v České republice. Projekce výsledků studie AVOID do dalších fází diabetické nefropatie (na základě předpokladů odvozených ze studií IRMA a IDNT) vedla k odhadu snížení rizika vývoje terminálního selhání ledvin u pacientů léčených kombinací aliskirenu a losartanu o více než 10 % (z 22,3 % na 19,8 %) se současným snížením nákladů na jeden rok života korigovaný na kvalitu o téměř 27 000 Kč. Uvedený model pracuje na základě údajů ze studie AVOID pouze s vlivem aliskirenu na renální riziko (riziko terminální renální insuficience). Pokud se v dalších probíhajících studiích prokáže i příznivý vliv léčby aliskirenem na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu, měl by být přínos léčby aliskirenem pro délku a kvalitu života pacientů s diabetickou nefropatií ještě větší, a pochopitelně by měla být větší i nákladová efektivita této léčby.

Léčba aliskirenem v současné indikaci podle studie AVOID (u pacientů s diabetickou nefropatií s přetrvávající proteinurií i na léčbě maximální dávkou losartanu) je tedy přínosem nejen pro pacienty, ale povede pravděpodobně i k významnému snížení nákladů vynaložených na léčbu diabetické nefropatie.

Literatura

     
  1. Bakris GI, Ruilpe L, Locatelli F, et al. Treatment of microalbuminuria in hypertensive subjects with elevated cardiovascular risk: results of the IMPROVE trial. Kidney Int 2007;72:879–85.  
  2. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–9.  
  3. Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G, et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post hoc analysis from th Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol 2007;18:1540–6.  
  4. Kunz R, Friedrich C, WolbersM, et al. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of renin-angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Dis 2008;148:30–48.  
  5. Lakkis J, Lu WX, Weir MR. RAAS escape: a real clinical entity that may be important in the progression of cardiovascular and renal disease. Curr Hypertens Rep 2003;5:408–17.  
  6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin- -converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993;329:1456–62.  
  7. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–60.  
  8. Mann JFE, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre randomized double-blind controlled trial. Lancet 2008;372:547–53.  
  9. Palmer AJ, Annemans L, Roze S, et al. Cost-effectiveness of early irbesartan treatment versus control (standard antihypertensive medications excluding ACE inhibitors, other angiotensin-2 receptor antagonists, and dihydropyridine calcium channel blockers) or late irbesartan treatment in patients with type 2 diabetes, hypertension, and renal disease. Diabetes Care 2004;27:1897–903.  
  10. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–8.  
  11. Parving HH, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433–46.  
  12. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Aliskiren trial in type 2 diabetes using cardio-renal endpoints (ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1663–71.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky