Emoce a psychické poruchy při infarktu myokardu – jejich diagnostika a léčba

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Kardiologie
Autoři: MUDr. Radkin Honzák, CSc.
prof. MUDr. Vladimír Staněk, CSc.1
MUDr. Jiří Pokorný2
MUDr. Milan Vrána, DrSc.3
Autoři - působiště: Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Psychiatrická ambulance IKEM, Praha; 1 Klinika kardiologie IKEM, Praha
2 POMAMED, Praha
3 Hrusická 2515, Praha
Citace: 1 Widimský P, Hlinomaz O, Kala P, et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST (Doporučení České kardiologické společnosti 2009). Cor Vasa 2009;51:724–40. 2 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–45. 3 Staněk V. Patofyziologie ischémie a infarktu myokardu. In: Fejfar Z, Přerovský I, eds. Klinická patofyziologie krevního oběhu. 3. vyd. Praha: Galén, 2002:215–18. 4 Ziegelstein RC. Acute emotional stress and cardiac arrhythmias. JAMA 2007;18:324–9. 5 Fejfar Z, Vrána M. Dogs at high or low risk of ventricular fibrillation. Cor Vasa 1993;35:64–70. 6 Hess L, Vrána M, Vránová Z, et al. The electrostabilizing effect of a combination of midazolam and fentanyl. An experimental study in the dog. Cor Vasa 1989;31:411–18. 7 Whitehead DL, Strike P, Perkins-Porras L, et al. Frequency of distress and fear of dying during acute coronary syndromes and consequences for adaptation. Am J Cardiol 2005;96: 1512–16. 8 Fejfar Z, Vrána M, Horák O, Škodová Z. Náhlá srdeční smrt. Praha: Grada Publishing, 1998. 9 Hjalmarson A. Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction periode. Am J Cardiol 1997;80(9B):35J–9J. 10 Freemantel N, Cleland J, Hjalmarson A, et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999;318:1730–7. 11 McMurray J, Kober L, Robertson M, et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;45:525–9. 12 Kopecky SL. Effect of betablockers, particulary carvedilol, on reducing the risk of events after myocardial infarction. 2006;98:1115–19. 13 Šimon J, Rosolová H, Mayer O. Preventivní kardiologie 1995–2005. Úspěchy i zklamání (EUROASPIRE I, II, II). Cor Vasa 2009;51:123–7. 14 Pokorný J. Pacient s bolestí na hrudníku – nový pohled na příčiny a léčbu. Agel Academy 2009;3(1):1–3. 15 Fejfar Z, Horák O, Lánská V, et al. Náhlá koronární smrt II. Bulletin sdružení praktických lékařů 1994;1–2:16–8. 16 Špinar J, Sepši M, Ludka O. Registr Brno – Farmakoterapie po infarktu myokardu. Cor Vasa 2009;51:128–30. 17 Paganelli F, Frachebois C, Velut JG, et al. Hypothalamo- -pituitary-adrenal axis in acute myocardial infarction treated by percutaneous transluminal coronary angioplasty: effect of time presentation. J Endocrinol Invest 2003;26:407–13. 18 Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA, et al. Time course of depression and outcome of myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:2035–43. 19 Van Melle JP, de Jonge P, Kuyper AMG. Prediction of depressive disorder following myocardial infarction. Data from the Myocardial Infarction and Depression – Intervention Trial (MIND-IT). Int J Cardiol 2006;109:88–94. 20 Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA. Time course of depression. Effect on late mortality after myocardial infarction. Am J Cardiol 2008;101:602–6. 21 Pruneti C, Giusti M, Boem A, et al. Behavioral, psycho- -physiological and salivary cortisol modifications after short- -term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Ital Heart J 2002;3:53–9. 22 Honzák R. Liaison psychiatrie. In: Höschl C. Psychiatrie. 2. opravené a doplněné vyd. Praha: Tigis, 2004:632–4. 23 Lespérance F, Frasure-Smith N, Théroux P, et al. The association between major depresion and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6, and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes. Am J Psychiatry 2004;161:271–7. 24 Frasure-Smith N, Lespérance F. Reflection on depression as cardiac risk factor. Psychosom Med 2005;67:S19–25. 25 Bush DE, Ziegelstein RC, Tayback M et al. Even minimal symptoms od depression increase mortality risk after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;88:337–41. 26 Jaffe AS, Krumholz HM, Catellier DJ, et al. Prediction of medical morbidity and mortality after acute myocardial infarction in patients at increased psychosocial risk in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) study. Am Heart J 2006;152:126–35. 27 Whang W, Albert CM, Sears SF et al. Depression as a predictor for appropriate shock among patients with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2005;45:1090–5. 28 Glassman AH, O Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute myocardial infarction or unstable angina. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART). JAMA 2002;288:701–9. 29 Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, et al. ENRICHD Investigators. Effect of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2005;62:792–8. 30 de Jonge P, Honig A, van Melle JP, et al. Nonresponse to treatment for depression following myocardial infarction: Association with subsequent cardiac events. Am J Psychiatry 2007;164:1371–8. 31 Glassman A. et al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (a long term analysis of the SADHART). In: Matters of the heart: Depression and cardiovascular disease. American Psychiatric Association 2009 Annual Meeting, May 21, 2009, San Francisco, CA. 32 Glassman A, Bigger JT, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-years follow up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1022–9. 33 Carney RM, Freedland KE. Treatment-resistant depression and mortality after acute coronary syndrome. Am J Psychiatry 2009;166:410–17. 34 Mora S, Ridker PM. Justification for the use of statins in primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) – can C-reactive protein be used to target statin therapy in primary prevention? Am J Cardiol 2006;97(2A): 33A–41A. 35 Feng L, Tan CH, Merchant RA, et al. Association between depresive symptoms and use of MHG-CoA reductase inhibitors: cross-sectional analysis of an older population-based cohort. Drugs Aging 2008;25:795–805. 36 Glassman AH, Bigger JT, Gaffney M, et al. Heart rate variability in acute coronary syndrome patients with major depression: influence of sertraline and mood improvement. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1025–31. 37 Frasure-Smith N, Lespérance F, Irwin MR, et al. The relationships among heart rate variability, inflammatory markers and depression in coronary heart disease patients. Brain Behav Immun 2009;8:1140–7. 38 Carney RM, Steinmeyer B, Kenneth E, et al. Nighttime heart rate and survival in depressed patients post acute myocardial infarction. Psychosom Med 2008;70:757–63. 39 Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, refferal, and treatment. Circulation 2008;118:1768–75. 40 Alvarez W, Pisckworth KK. Safety of antidepressant drugs in the patients with cardiac disease. Pharmacotherapy 2003; 23:754–71. 41 Colucci VJ, Berry BD. Heart failure worsenig and exacerbations after venlafaxine and duloxetine therapy. Ann Pharmacother 2008;42:882–7. 42 Vrána M, Honzák R. Léčba depresivní a úzkostné poruchy při ischemické chorobě srdeční. Cor Vasa 2008;50:338–42. 43 Honzák R, Vrána M. Deprese u osob s kardiovaskulárním onemocněním. Practicus 2008;7:21–33. 44 Vrána M, Honzák R. Lze snížit kardiovaskulární riziko při ischemické chorobě srdeční léčbou deprese? Farmakoterapie 2006;3:318–22.

Úvod

Každé závažné onemocnění ovlivňuje psychiku pacienta, a stejně je tomu i při infarktu myokardu. Spojení mezi psychickým stavem pacienta a průběhem onemocnění je obousměrné. Onemocnění psychické stavy vyvolává, a ty naopak jeho průběh zhoršují.

U infarktu myokardu převládají od samého začátku až do pozdní léčebné fáze v ambulantní péči bolest, emoce a psychické poruchy jako úzkost nebo deprese. Emoce a psychické poruchy zvyšují – bez ohledu na vývojové stadium infarktu – vždy riziko závažných kardiovaskulárních komplikací. V nových Doporučeních České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 20091 ani v obdobném dokumentu Evropské kardiologické společnosti z roku 20082 není emocím a psychickým poruchám v průběhu infarktu myokardu věnována pozornost. V této publikaci proto upozorňujeme na význam emocí a psychických poruch, se kterými se při infarktu myokardu setkáváme.

Přednemocniční fáze

Přednemocniční fáze je období od uzávěru koronární tepny do přijetí v nemocnici (out-of-hospital time, angina-to-door time). Zahrnuje čas od prvních příznaků infarktu myokardu do příjezdu lékaře Zdravotnické záchranné služby (ZZS) a čas potřebný k transportu nemocného do zdravotnického zařízení. Klinickými příznaky začínajícího infarktu myokardu (IM) jsou retrosternální bolest, dušnost, nauzea, pocení a bušení srdce. Psychický stav pacienta je dominantně ovlivněn pocitem bolesti a silnými emocemi, jako je úzkost a strach o život. Klinické příznaky a psychický stav pacienta jsou společným projevem silné obranné neurovegetativní a neurohumorální reakce. Podněty vycházející z ischemizovaného ložiska v myokardu obrannou reakci vyvolávají, pocit bolesti a silné emoce vycházející z mozkové kůry obrannou neurovegetativní a neurohumorální reakci zesilují.

Děje provázející rozvoj infarktu myokardu

Podněty vycházející z ložiska ischemie v myokardu

Impulsy z tkáňových receptorů v ischemizovaném myokardu jsou vedeny aferentními nervovými drahami do míchy a do mozku. V něm aktivují mozkový a míšní sympatoadrenergní systém a také osu hypothalamus-hypofýza-nadledviny. V krvi se dramaticky zvýší koncentrace adrenalinu a noradrenalinu. Noradrenalin se uvolní také ze sympatických nervových zakončení uložených přímo v myokardu a naruší v něm přenos vln podráždění. Výsledkem aktivace sympatoadrenergního systému je rychlý pokles elektrické stability srdečních komor a vznik komorových extrasystol, komorové tachykardie a komorové fibrilace. Zvýšená koncentrace katecholaminů v krvi se také projeví místními spasmy koronárních tepen. Při aktivaci osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny se uvolňuje do krve vedle adrenalinu a noradrenalinu také kortisol. Kortisol aktivuje serotoninový transportér trombocytů, a zvýší se tak riziko trombogeneze. Dráždění mechanoreceptorů v myokardu aktivuje míšní vagový reflex (Bezoldův-Jarischův), který ohrožuje nemocného bradykardií až zástavou elektrické aktivity srdce. Střídání převahy sympatického reflexu nad reflexem vagovým zvyšuje riziko komorové fibrilace a náhlé srdeční smrti. Dráždění bolestivých receptorů uložených v myokardu se přenáší do mozkové kůry jako intenzivní pocit bolesti.3

Podněty vycházející z mozkové kůry

Silná bolest a s ní spojené emoce (úzkost, strach ze smrti) mohou vyústit do emočního stresu. Při něm vycházejí „nociceptivní“ podněty přímo z hyperaktivní partie levé parietální mozkové kůry a šíří se asymetricky periferně do podkorových partií a do srdce. Asymetrické vylučování noradrenalinu do tkáně srdečních komor narušuje postup přenosu elektrického podráždění a zvyšuje riziko život ohrožujících arytmií. Za určitých situací (emoce při pohřbu, „rozčilení“ při fotbale, strach při zemětřesení) vyvolá emoční stres sám o sobě i bez uzávěru koronární tepny, komorovou fibrilaci a náhlou srdeční smrt. Pravděpodobnost fatálního konce při emočním stresu se podstatně zvyšuje při poškození srdce ischemickou chorobou srdeční.4

Dynamiku snížení elektrické stability srdečních komor po podvazu koronární tepny lze kvantitativně sledovat na psím modelu poklesem fibrilačního prahu (obrázek 1). Hodnota fibrilačního prahu (mA) udává intenzitu stimulačního impulsu, při které došlo ke komorové fibrilaci. Již za 8 minut po podvazu tepny je fibrilační práh významně snížen. Neselektivní β-blokátor metipranolol podaný za 15 minut po podvazu tepny několikanásobně zvýšil ve 23. minutě patologicky snížený fibrilační práh. Stejného zvýšení fibrilačního prahu jsme dosáhli při kombinaci třetinové dávky metipranololu s flunitrazepamem.5 Potenciaci elektrostabilizačního účinku jsme pozorovali také při kombinaci fentanylu s midazolamem.6

Fibrilační práh srdečních komor v akutní fázi místní ischemie myokardu, vliv β-blokátoru, benzodiazepinu a trimecainu (Podle 8)

Obrázek č. 1 - Fibrilační práh srdečních komor v akutní fázi místní ischemie myokardu, vliv β-blokátoru, benzodiazepinu a trimecainu (Podle 8)

Psi v celkové pentobarbitalové anestezii, spontánní dýchání. Farmaka byla podána nitrožilně v 15. minutě po podvazu tepny. Vysvětlivky FT – medián hodnot fibrilačního prahu v miliampérech (logaritmická stupnice); C – kontrolní měření; L – podvaz koronární tepny; 8, 23, 45 – měření fibrilačního prahu v 8., 23. a 45. minutě po podvazu tepny; **p < 0,01

Co vyplývá z experimentů na psím modelu? Nejnebezpečnější pro vznik komorové fibrilace a náhlé srdeční smrti je časná fáze ischemizace myokardu, začínající přibližně za 2–8 minut po uzávěru koronární tepny a trvající dalších asi 24 hodin. Pozdní fáze snížené elektrické stability může přetrvávat až několik dní a ohrožovat nemocného poruchami komorového rytmu. Lékem první volby při elektrické destabilizaci srdečních komor je neselektivní β-blokátor nebo jeho kombinace s benzodiazepinem.

Bolest a emoce při začínajícím infarktu myokardu

Bezprostředně po uzávěru koronární tepny se dostává myokard při obranné reakci do „katecholaminové bouře“ a psychika nemocného do emočního stresu. Whitehead a spol. sledovali retrospektivně intenzitu pocitu úzkosti a strachu ze smrti v klinické studii, do které bylo zařazeno 84 pacientů po prodělaném infarktu myokardu.7 Šlo o pacienty léčené v 56 % případů perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo v 16 % aortokoronárním bypassem. Rozhovory probíhaly přibližně za tři dny po přijetí pacienta na kliniku. Intenzivní pocit úzkosti a strachu ze smrti mělo 26,6 % pacientů a středně silný pocit 51,6 % pacientů. Pacienti, kteří cítili silnou bolest za hrudní kostí, uváděli pocit úzkosti a strachu ze smrti pětkrát častěji. Pacienti, kteří prožili intenzivní úzkost a strach ze smrti, měli zvýšené riziko, že se u nich vyvine za týden úzkostná porucha a za tři měsíce porucha depresivní (p = 0,009). V rámci projektu „Prevence náhlé srdeční smrti“8 jsme uskutečnili rozhovory s 65 pacienty za dva měsíce po prodělaném infarktu myokardu. Ukázalo se, že u některých pacientů převládal po zavolání ZZS do příjezdu pocit bezmocnosti: „Nemohu teď hned udělat nic pro svou záchranu.“ U jiných pacientů se dostavil nutkavý pocit klamné naděje až psychologický obranný mechanismus označovaný jako „popření“ (nevědomá distorze reality do podoby, v níž by ji jedinec rád viděl): „Vždyť ono to přejde, o nic vážného nepůjde, nebudu volat lékaře.“ Úzkost a strach o život byly překryty strachem z komplikací a obtíží, ke kterým dojde po příjezdu lékaře. Klamná naděje, že obtíže ustanou, a strach z hospitalizace motivují pacienta k tomu, že váhá se zavoláním lékaře až několik hodin. Podle Doporučení ČKS z roku 20091 by měla být doba mezi začátkem obtíží a zavoláním lékařské pomoci v ideálním případě deset minut. V reálné praxi trvá bohužel průměrně 2–3 hodiny. Důležitá je zde osvěta, neboť opožděné volání zvyšuje riziko fatální kardiovaskulární příhody a současně i následných psychických poruch. Jde o vážný psychologický problém, jak přimět pacienty k co nejrychlejšímu přivolání lékaře.

Podle Doporučení ČKS by měl lékař dorazit k nemocnému do 15 minut od zavolání dispečinku ZZS. Vyšetření by mělo trvat 15–20 minut a vlastní transport 15 minut. Nemocný by měl být během 60 minut od zavolání lékaře na lůžku. Z uvedeného plyne, že v optimálním případě dojde ke zmírnění bolesti a snížení emočního stresu přibližně za 30 minut od začátku klinických příznaků IM, ve skutečnosti však se tak stane mnohem později. Lékař ZZS tlumí bolest a emoční stres nitrožilně podaným fentanylem nebo morfinem,1 podle evropských doporučení jen morfinem.2 Podle obou doporučení může lékař podle potřeby zklidnit silně „agitovaného“ pacienta rozhovorem nebo „trankvilizérem“ (tj. anxiolytikem nebo sedativem). Bohužel, v obou dokumentech chybí specifikace vhodného anxiolytika. Podle Doporučení ČKS transportuje lékař nemocného s elevacemi ST do nejbližšího kardiologického centra k primární perkutánní koronární intervenci (p-PCI).

Prevence kardiovaskulárních komplikací v přednemocniční fázi

Prvořadým úkolem v přednemocniční fázi je zabránit náhlé srdeční smrti a silnému emočnímu stresu. Hlavními farmakoterapeutickými prostředky, které mohou snížit úmrtnost v přednemocniční fázi, jsou β-blokátory a benzodiazepiny.

β-blokátory

Důležité je, aby měl nemocný v okamžiku uzávěru koronární tepny v krvi dostatečně vysokou koncentraci β-blokátoru. Denní dávka β-blokátoru ordinovaná v rámci sekundární prevence rizikovým pacientům s ICHS a pacientům po prodělaném infarktu myokardu zmírní zatížení srdce katecholaminy a sníží riziko náhlé srdeční smrti. Podle výsledků řady klinických studií klesá díky sekundární prevenci β-blokátory úmrtnost pacientů o 20–25 %.9,10 Výsledky studie CAPRICORN (Carvedilol Post Infarct Survival Control in LV Dysfunction) navíc ukázaly, že mimořádně vysoký preventivní účinek proti komorové fibrilaci má carvedilol, β-blokátor, který je současně antagonistou receptorů β1, β2 a α.11,12 V současné době je podle výsledků studie EUROASPIRE III (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events III) léčeno v ČR již 91 % pacientů po prodělaném infarktu dlouhodobě β-blokátorem.13 Lze říci, že většina rizikových pacientů je při začínajícím infarktu myokardu chráněna proti život ohrožujícím poruchám srdečního rytmu β-blokátorem.

Benzodiazepiny

Otevřenou zůstává otázka snížení intenzity emocí až emočního stresu. Jde o to, najít způsob, který by emoce co nejvíce tlumil a současně neodradil nemocného od co nejrychlejšího přivolání lékaře. Lékem volby jsou nepochybně benzodiazepiny.14 Působí nejen na benzodiazepinové receptory v mozkové kůře, ale i na benzodiazepinové receptory v myokardu. Při obranné reakci tlumí aktivaci osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a snižují koncentraci katecholaminů v krvi. Jak ukázaly výsledky experimentů na psím modelu, při kombinaci β-blokátoru s benzodiazepinem se elektrostabilizační účinek β-blokátoru na srdeční komory zvyšoval třikrát a fentanylu dvakrát.5,6 Benzodiazepin podaný v přednemocniční fázi by proto potencoval účinek jak β-blokátoru kolujícího v krvi, tak i opiátu podaného lékařem ZZS.1,2

Z hlediska účinnosti a farmakodynamiky by byl nepochybně nejvhodnějším benzodiazepinem alprazolam v dávce 0,25–1 mg, neboť má rychlý nástup účinku a minimální nežádoucí vedlejší účinky. Jak vyplynulo z výpovědí pacientů, bylo by pro ně zmírnění emocí (emočního stresu) svépomocným „úlevovým lékem“ před příchodem lékaře velkou pomocí. Navíc by se pacient při podání alprazolamu zklidnil pocitem, „že něco dělá pro svou záchranu“.

Tlumení bolesti a emocí v přednemocniční fázi svépomocným lékem se však setkává s odmítavým postojem kardiologů. Zastávají stanovisko, že nemocný, který použije svépomocný lék, bude ještě více váhat se zavoláním lékaře, než je tomu dosud (2–3 hodiny). O problém potlačení emocí (emočního stresu) při začínajícím infarktu myokardu by se měli zajímat odborníci psychiatři. Není vyloučeno, že vedle farmakoterapie doporučí i účinnou psychoterapii.

Svépomocný lék v terénní praxi

Prvním kardiologem ve světovém měřítku, který se věnoval možnosti podání svépomocného léku v prevenci náhlé srdeční smrti, byl prof. MUDr. Zdeněk Fejfar, DrSc.8 Se svými spolupracovníky navrhl svépomocný lék první pomoci – trojkombinaci léků zaměřenou na elektrostabilizaci myokardu (neselektivní β-blokátor metipranolol), na potlačení emočního stresu (benzodiazepin flunitrazepam) a na úlevu od bolesti (opioidní analgetikum tramadol). Trojkombinace léčiv byla ověřena v menší pilotní studii, do které bylo zařazeno 246 pacientů. Dotazníková akce provedená mezi pacienty po jednoročním zavedení trojkombinace do terénu ukázala, že více než 90 % pacientů nosilo svépomocný lék při sobě, cítilo se s ním bezpečně a staralo se víc o své zdraví. Svépomocný lék měl prokazatelně příznivý vedlejší psychoterapeutický účinek. Nemocný, který dostal svépomocný lék a byl důkladně poučen, jak se chovat při začátku bolesti, se cítil být morálně zavázán svému lékaři. Byl ochoten řídit se jeho radou a „rychle volat v případě nouze!“ (Tabletka už v kapse léčí.)15

Nemocniční fáze

Ve srovnání s obdobím 1995–1996 se v letech 2005–2006 dramaticky zlepšila péče o nemocné s akutním infarktem myokardu díky zavedení trombolýzy, perkutánní koronární intervence (PCI) a intenzivnější antiagregační léčby clopidogrelem. Uvedené léčebné postupy obnovují krevní oběh v ischemizovaném ložisku a významně snižují riziko fatálních příhod. V ČR bylo v roce 2009 léčeno PCI již 52 % pacientů a aortokoronárním bypassem (AKB) 42 % pacientů.16 Zlepšená péče o pacienta v intervenčních kardiologických centrech snížila nemocniční úmrtnost na 4,38 %. Bohužel, zatím nebylo ověřeno, zda PCI ovlivní četnost a tíži psychických poruch v dalších stadiích vývoje infarktu myokardu. Výsledky menší klinické studie však prokázaly, že po úspěšně provedené PCI dojde k poklesu koncentrace ACTH a kortisolu v krvi. Uvedený výsledek lze přijmout jako nepřímý důkaz, že PCI tlumí obrannou reakci vyvolanou uzávěrem koronární tepny.17 Během nemocniční fáze je nemocný léčen β-blokátory, blokátory kalciových kanálů a antiagregancii. Při normálním průběhu je doba hospitalizace krátká, jen několik dní až týden. Proto se během této krátké doby nesetkáváme s příznaky úzkostné nebo psychické poruchy.

Ihned po propuštění z nemocnice přechází nemocný do ambulantní péče kardiologa, internisty nebo praktického lékaře. V rámci ambulantní péče je také zabezpečena rehabilitace a sekundární prevence β-blokátorem, kyselinou acetylsalicylovou a statinem.

Ambulantní péče po propuštění z nemocnice

Převládajícími psychickými poruchami během ambulantní péče jsou deprese a úzkost (anxiozita). Podle výsledků studie PREMIER (PREvention of Myocardial Infarction Early Remodeling)18 se po prodělaném IM objevily za 2–3 týdny lehké příznaky deprese u 20 % pacientů. Výskyt deprese v ambulantní péči závisí na věku pacienta, funkci levé komory srdeční a na tíži deprese před propuštěním z nemocnice. Za rok po prodělaném infarktu myokardu trpí příznaky deprese 18,5 % pacientů. V případě, že se příznaky deprese (podle Beck Depression Inventory – BDI) projeví již během hospitalizace, zvýší se roční výskyt deprese na 23–52 %.19 Důležitým poznatkem je zkušenost, že časně začínající neléčená depresivní nebo úzkostná porucha přetrvává do šestého měsíce od začátku IM. Zvyšuje významným způsobem morbiditu a mortalitu pacientů ve srovnání s pacienty, u kterých se časná depresivní porucha neprojevila (HR: 1,7). Depresivní pacienti mají také v šestém měsíci častější záchvaty anginy pectoris.20 Prvořadým úkolem je proto včasně diagnostikovat a léčit depresivní a úzkostné poruchy hned od začátku ambulantní péče.

K léčbě deprese/úzkosti v prvních týdnech až měsících od začátku IM jsou indikovány benzodiazepiny. Příkladem úspěšné léčby úzkostné a depresivní poruchy benzodiazepinem bezprostředně po propuštění z nemocnice je výsledek menší italské klinické studie.21 U skupiny 52 pacientů byla diagnostikována úzkostná a depresivní porucha společně se zvýšenou hladinou katecholaminů v krvi. Léčba benzodiazepinem alprazolamem v dávce 0,25 mg 2x denně snížila ve srovnání se skupinou kontrolní skóre psychických symptomů a koncentraci katecholaminů a kortisolu v krvi. Autoři proto doporučují alprazolam k léčbě pacientů s depresí/úzkostí a se zvýšenou aktivací sympatiku.

Podle klinických kritérií je nutné hodnotit jako chorobnou depresi stav (se všemi atributy deprese), který trvá déle než dva týdny. Pokud jsou přítomny symptomy deprese (jež lze vyhodnotit pomocí standardních a validizovaných dotazníků – např. BDI, Zung, Derogatis, HAMD [Hamilton Rating Scale For Depression]), měl by ošetřující lékař v případě těžké deprese odeslat nemocného k psychiatrovi, v případě lehké a středně těžké deprese zahájit léčbu antidepresivy sám, k čemuž má jak kompetence, tak doporučení (guidelines). Benzodiazepiny by neměly být odebrány „ze dne na den“, ale jejich dávka by měla být snižována od počátku předpokládaného nástupu účinku antidepresiva (přibližně po třech týdnech od zahájení léčby) a postupně by měly být benzodiazepiny vysazeny, protože antidepresiva mají také anxiolytický účinek. Přestože v tomto ohledu nejsou jednotná stanoviska, doporučujeme ponechat anxiolytikum v rezervě pro „ad hoc“ použití při akutních úzkostných stavech. Riziko krvácení při použití SSRI není nikterak významné, tím spíše, že srážlivost i krvácivost je u těchto pacientů monitorována.

Děje provázející rozvoj depresivní a úzkostné poruchy

Na rozdíl od bolesti a emocí je deprese/úzkost chronickým onemocněním, které přetrvává po prodělaném infarktu myokardu i řadu let. Při depresi/úzkosti dochází v mozku k depleci monoaminů a tím k narušení serotoninového přenosu. Vedle toho se uplatňují hypersenzitivita postsynaptického β-adrenergního a serotoninového receptoru a také porucha neuroplasticity v určitých oblastech mozku.22 Při depresi/úzkosti se aktivuje sympatoadrenergní systém (více při poruše úzkostné než při poruše depresivní). Při zvýšené koncentraci katecholaminů v krvi se snižuje variabilita srdeční frekvence a uvolňují se prozánětlivé cytokiny z monocytů. Cytokiny kolující v krvi poškozují cévní endotel, vyvolávají jeho generalizovanou zánětlivou reakci a urychlují vývoj aterosklerózy. Při depresivní a úzkostné poruše lze proto prokázat v krvi markery zánětu tkání podobně jako při ateroskleróze (interleukin IL-6, solubilní intracelulární adhezivní molekuly ICAM a C-reaktivní protein).23 Při depresi/úzkosti se aktivuje také osa hypothalamus–hypofýza–nadledviny. Zvýšená koncentrace kortisolu v krvi aktivuje serotoninový transportér. Projeví se to zhoršením serotoninového přenosu mezi mozkovými neurony a zvýšeným rizikem trombogeneze. Je evidentní, že neurovegetativní a neurohumorální změny probíhající při depresi/úzkosti podporují vývoj aterosklerózy a zvyšují různým způsobem kardiovaskulární riziko. Proto byla na základě výsledků metaanalýzy klinických studií označena deprese/úzkost za nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor.24

Vztah mezi tíží deprese, morbiditou a mortalitou po prodělaném infarktu myokardu

Bush a spol. zjistili, že po prodělaném IM již minimální symptomy deprese zvyšují mortalitu pacientů. Porovnávali tíži příznaků deprese zjištěnou po přijetí nemocného do nemocnice s mortalitou za 4 měsíce od začátku IM. Mortalita pacientů bez příznaků deprese byla 3,8 %, se skóre deprese podle BDI nižším než 10 byla 5,1 % a se skóre deprese podle BDI vyšším než 10 byla 13,2 %. U pacientů starších 65 let korelovala mortalita s hodnotami skóre podle BDI. Při skóre 0–3 byla 2,6 %, při skóre 4–6 se zvýšila na 17,1 % a u pacientů se skóre 10 a více dosahovala 23,3 %.25

V jiné klinické studii – studii ENRICHD (ENhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients)26 – bylo naopak prokázáno, že vyšší kardiovaskulární riziko je spojeno jen s depresí středně těžkou (BDI 16–23; HR: 1,29) a těžkou (BDI 24; HR: 1,22), nikoliv s depresí lehkou. Výsledky studie TOVA (Triggers Of Ventricular Arrhythmias)27 ukazují, že u pacientů po prodělaném infarktu myokardu stoupá četnost život ohrožujících poruch srdečního rytmu v souvislosti s tíží depresivní poruchy. Do studie byli zařazeni pacienti chránění před komorovou fibrilací implantovaným defibrilátorem (ICD). Četnost fatálních komorových tachyarytmií zrušených defibrilačním výbojem byla během doby sledování u pacientů se středně těžkou depresí větší než u pacientů s depresí lehkou (HR: 3,2). Závažnější deprese je tedy spojena s vyšším rizikem život ohrožujících poruch srdečního rytmu.

Výsledky citovaných studií jednoznačně ukazují, že morbidita a mortalita pacientů po prodělaném IM stoupá s tíží příznaků deprese.

Lze snížit kardiovaskulární riziko po prodělaném infarktu myokardu léčbou antidepresivy?

Takovou otázku jsme si položili již před lety v tomto časopise.44 Bylo možno očekávat, že antidepresiva potlačí nepříznivý vliv komorbidity deprese/úzkosti s ICHS a sníží kardiovaskulární riziko. Jak ale vyplývá z přehledu klinických studií, cesta za důkazem nebyla nijak jednoduchá.

Do studie SADHART (Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial)28 bylo zařazeno 361 pacientů za 5–30 dnů po prodělaném infarktu myokardu. Léčba těžké deprese, která se po příhodě rozvinula, sertralinem trvala 24 týdnů a výsledek byl porovnáván s placebem. Sertralin snížil významně hodnoty skóre deprese, bohužel rozdíl v mortalitě a počtu rehospitalizací pacientů mezi léčbou sertralinem a placebem byl statisticky nevýznamný.

Subanalýza ze studie ENRICHD29 přinesla obdobný výsledek. Z účastníků studie ENRICHD bylo vybráno 1 834 pacientů po prodělaném infarktu myokardu trpících depresí a léčených antidepresivy typu SSRI (sertralin) nebo antidepresivy jinými (non-SSRI). Po 12 měsících léčby došlo k úmrtí nebo reinfarktu ve skupině bez léčby antidepresivy u 26 % pacientů (HR: 1,00), ve skupině, v níž byla podávána antidepresiva typu SSRI, u 19 % pacientů (HR: 0,57) a ve skupině léčené jinými antidepresivy u 25 % pacientů (HR: 0,72). Z těchto výsledků vyplývá, že léčba antidepresivem typu SSRI snižuje mortalitu i četnost reinfarktů ve srovnání nejen se skupinou kontrolní, ale také se skupinou nemocných léčených jinými, non-SSRI antidepresivy. Bohužel, výsledek byl opět statisticky nevýznamný.

Podstatu problému ukázala analýza výsledků studie MIND-IT (Myocardial INfarction and Depression-Intervention Trial).29 Autoři vybrali z této studie 194 pacientů po prodělaném akutním infarktu myokardu. Z nich bylo 94 léčeno antidepresivem mirtazapinem a další skupina 122 pacientů „obvyklým způsobem“. Léčba mirtazapinem začínala nejdříve za 3 měsíce po prodělaném infarktu myokardu a trvala celkem 18 měsíců. Během léčby sledovali autoři ústup příznaků deprese podle skóre HAMD. Pacienty, u kterých se za 24 týdnů (šestý měsíc!) snížilo skóre HAMD o 50 % nebo pod 9 bodů, označili za respondery (38 % pacientů), zbylé pacienty označili za non-respondery. Po 18 měsících léčby došlo u non-responderů k úmrtí nebo rehospitalizaci ve 25 % případů, zatímco u responderů jen v 7,1 % případů (HR: 4,89; p = 0,044). Studie ukázala, že o míře kardiovaskulárního rizika rozhoduje nejen tíže deprese, ale také úspěšnost léčby antidepresivem, tj. „odolnost“ deprese vůči léčbě.

Na výročním sjezdu Americké psychiatrické společnosti (APA – American Psychiatric Association) v květnu 200930 přednesli autoři studie SADHART výsledky získané po sedmiletém sledování pacientů zařazených do studie, od roku 2002 do roku 2009. Mortalita pacientů reagujících na léčbu sertralinem (respondeři) poklesem skóre deprese HAMD byla 15,6 %. Naproti tomu mortalita pacientů nereagujících na léčbu poklesem skóre (non-respondeři) byla 28,4 % (HR: 2,39). Mortalita těch, u kterých se snížilo skóre HAMD pod 18 bodů, byla 11,6 %, naproti tomu mortalita pacientů se skóre vyšším dosahovala 25,5 % (HR: 2,71; p = 0,005). Výsledky prodlouženého sledování pacientů potvrdily, že při léčbě antidepresivem ze skupiny SSRI je pokles mortality spojen s úspěšností léčby deprese, tj. s poklesem tíže jejích příznaků. Z diskuse k prezentaci přednášky vyplynulo, že nemocné s depresí je třeba léčit antidepresivy vždy. Léčba zlepšuje kvalitu života pacientů, přináší zlepšení jejich životního stylu a zvyšuje jejich adherenci k medikaci. Výsledky sedmileté studie SADHART byly doplněny a publikovány v září v časopise Archives of General Psychiatry.32 Tíže deprese zjištěná během několika týdnů po akutním infarktu myokardu nebo přetrvávající příznaky těžké deprese během prvních šesti měsíců po příhodě zdvojnásobí mortalitu během sedmiletého sledování. Je překvapivé, že rozhodujícím pro snížení mortality je pokles skóre deprese v 6. měsíci bez ohledu na to, zda jej bylo dosaženo antidepresivem, nebo placebem. Zdá se, že nejdůležitějším pro pokles mortality je co nejrychlejší vyloučení komorbidity depresivní poruchy s poškozením myokardu po akutní ischemické příhodě. Tím se odstraní synergismus jejich patogenetických mechanismů, do značné míry souběžných, a zvýší se šance pacienta na přežití.

Otázkou zůstává, jak snížit kardiovaskulární riziko u non-responderů – u těch pacientů, u kterých vzdor léčbě antidepresivem přetrvává vysoké skóre příznaků deprese. Tímto problémem se zabývali Carney a Freedland.33 Přibližně 20–35 % depresivních pacientů po prodělaném IM nereaguje adekvátně na léčbu antidepresivy (non-responders). Příčinou může být intenzivní generalizovaná zánětlivá reakce cévního systému, prokazatelná vysokou koncentrací markerů zánětu v krvi. Další příčinou může být přetrvávající dysregulace osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a dysregulace autonomního vegetativního systému. V úvahu přichází také snížená koncentrace hormonů štítné žlázy v krvi. Nemocní neodpovídající adekvátně na léčbu antidepresivy by proto měli být se zvýšenou pozorností léčeni kardiologicky. Úzká spolupráce kardiologa s psychiatrem při léčbě těchto pacientů se ukazuje jako zcela nezbytná.

Farmakoterapie pacientů neodpovídajících adekvátně na léčbu antidepresivy

Prvním předpokladem léčby pacientů, kteří neodpovídají dostatečně na podávání antidepresiv, je volba takového antidepresiva, které samo o sobě snižuje sympatoadrenergní reakci při depresivní/úzkostné poruše, jako je např. paroxetin.

V úvahu dále přichází potenciace účinků antidepresiva kombinovanou terapií se statiny, β-blokátory, hormony štítné žlázy nebo psychofarmaky. Statiny snižují významným způsobem koncentrace biologických markerů zánětu v krvi, především C-reaktivního proteinu.34 Feng a spol. prokázali, že při léčbě statiny ustupují klinické příznaky deprese (OR: 0,7).35 β-blokátory jsou základní součástí sekundární prevence po prodělaném IM. U non-responderů by proto přicházelo v úvahu zvýšení intenzity léčby β-blokátorem nebo volba jiného, vhodnějšího léku.11,12

Postup léčby non-responderů by bylo vhodné doplnit elektrofyziologickými a biochemickými metodami – na prvním místě sledováním variability srdeční frekvence v klidu, při testu hlubokými dechy, a především v noci. Její vzestup koreluje s ústupem zvýšené sympatoadrenergní aktivace srdce a s ústupem chronické zánětlivé reakce.36–38 Další informace o úspěšnosti léčby by mohla nepochybně přinést analýza obsahu katecholaminů, kortisolu a markerů zánětu v krvi.

Plošné vyhledávání příznaku deprese u pacientů s ICHS

Americká kardiologická společnost (AHA – American Heart Association) vydala v říjnu 2008 doporučení pro vyhledávání (screening) a léčbu pacientů s ICHS a depresivními symptomy. Stanovisko AHA bylo potvrzeno APA.39 Podle vydaného dokumentu je třeba vyhledávat příznaky depresivní poruchy u všech pacientů s ICHS pomocí jednoduchého dotazníku PHQ-9 (Patient Health Questionnare). Jestliže dosáhne pacient bodového skóre 10 a vyššího, má s vysokou pravděpodobností depresi a je třeba provést jeho podrobnější psychiatrické vyšetření. Pokud jde o léčbu pacientů s depresí, doporučují autoři antidepresiva typu SSRI, konkrétně sertralin a citalopram, jako antidepresiva první volby. Na tomto místě je třeba připomenout, že při léčbě deprese u pacientů po prodělaném infarktu myokardu nejsou vhodná tricyklická antidepresiva, která snižují ochrannou parasympatickou tonizaci srdce a tím i jeho elektrickou stabilitu.40 Totéž platí o některých nových antidepresivech ze skupiny SNRI (venlafaxin, duloxetin a reboxetin). Tato antidepresiva zvyšují, podobně jako kokain, zpětnou resorpci noradrenalinu, tím stoupá koncentrace noradrenalinu v sympatických nervových zakončeních myokardu a zvyšuje se riziko vzniku život ohrožujících arytmií.41

Výsledek plošného vyhledávání příznaků deprese/úzkosti u pacientů s ICHS – projekt PrevenPar

V projektu PrevenPar jsme ověřili vhodnost plošného screeningu deprese u pacientů v obecné populaci, kteří byli dlouhodobě v péči praktického lékaře.42–44 Studie proběhla v letech 2006 a 2007. Bylo do ní zařazeno 409 pacientů průměrného věku 65 let s příznaky deprese/úzkosti. Zařazení pacienti měli chronické kardiologické či metabolické onemocnění: srdeční selhání třídy I nebo II funkční klasifikace NYHA (53 %), záchvaty komorové tachykardie (23 %) či diabetes mellitus (23 %), nebo prodělali cévní mozkovou příhodu (20 %) či infarkt myokardu (39 %). Nemocní byli léčeni paroxetinem v dávce 20 mg denně po dobu jednoho roku, a současně β-blokátory (57 %), statiny (73 %,) inhibitory ACE (70 %), blokátory kalciových kanálů (35 %) a antidiabetiky (inzulinem – 23 %). Studie se aktivně účastnilo 32 praktických lékařů, kteří vyšetřovali pacienty podle Zungovy sebeposuzovací stupnice a léčili depresivní příznaky ve spolupráci s psychiatrem. Ústup symptomů deprese/úzkosti byl kontrolován ve třetím, šestém, devátém a dvanáctém měsíci od zahájení léčby. Výsledky ukazuje obrázek 2.

Ústup příznaků deprese během roční léčby paroxetinem

Obrázek č. 2 - Ústup příznaků deprese během roční léčby paroxetinem

Na začátku léčby mělo 21 % pacientů příznaky lehké deprese, 51 % příznaky deprese středně těžké a 26 % příznaky deprese těžké. Během léčby se vytvářela skupina pacientů bez zjevných příznaků deprese (asymptomatických) a ubývalo pacientů s příznaky deprese těžké. Ke konci léčby bylo 65 % pacientů bez příznaků deprese, 29 % mělo depresi lehkou, jen 6 % pacientů depresi středně těžkou, a těžká deprese nepřetrvávala u žádného pacienta. Ošetřující lékaři hodnotili léčbu paroxetinem jako účinnou a bezpečnou. Léčba zlepšila kvalitu života pacientů a zvýšila jejich adherenci k léčbě kardiologické. Výsledek projektu PrevenPar potvrzuje oprávněnost plošného screeningu příznaků deprese v ordinacích praktických lékařů, ambulantních kardiologů a internistů u všech pacientů s ICHS.

Závěr

V časné přednemocniční fázi vývoje infarktu myokardu ohrožuje nemocného náhlá srdeční smrt. Mimořádně silná obranná sympatoadrenergní reakce zesílená bolestí a emocemi (emočním stresem) destabilizuje elektricky srdce a zvýší riziko komorové fibrilace. Základním léčebně-preventivním postupem je ochrana srdce před účinky katecholaminů β-blokátory a tlumení emocí benzodiazepiny. Mezi β-blokátory a benzodiazepiny dochází ke vzájemné potenciaci elektrostabilizačního účinku na srdce. Nevyřešenou otázkou zůstává, jak přimět postiženého pacienta k tomu, aby ihned po začátku bolestí zavolal lékaře. Je, nebo není vhodné dát nemocnému do rukou svépomocný lék? Máme hledat jiné, psychoterapeutické postupy?

V pozdější fázi vývoje infarktu myokardu dochází k rozvoji depresivní a úzkostné poruchy. Komorbidita depresivní a úzkostné poruchy s aterosklerózou zvyšuje riziko život ohrožujících poruch srdečního rytmu, aterogeneze, trombogeneze a reinfarktů. Základním léčebně-preventivnim psychiatrickým postupem je léčba depresivní a úzkostné poruchy antidepresivy. Riziko kardiovaskulárních komplikací, morbidity a mortality se sníží, jestliže během prvních 6 měsíců od příhody ustoupí příznaky těžké deprese (respondeři). V opačném případě se riziko kardiovaskulárních komplikací během 7 let zdvojnásobí (non-respondeři). V úvahu přichází léčba antidepresivy typu SSRI, agresivní léčba statiny, léčba účinnějšími β-blokátory a hormony štítné žlázy. Průběh psychiatrické léčby by bylo vhodné kontrolovat elektrofyziologickými a biochemickými metodami.

Léčba depresivní/úzkostné poruchy přináší nemocnému po prodělaném infarktu myokardu nejen ochranu před kardiovaskulárními komplikacemi, ale zlepšuje podstatným způsobem jeho kvalitu života, a také adherenci k předepsané medikaci. Z léčebně-preventivního, ale i z etického hlediska je nezbytné vyhledávat plošně příznaky depresivní a úzkostné poruchy u osob s kardiovaskulárním onemocněním a léčit je antidepresivy, i když mají jen lehké nebo středně těžké příznaky deprese/úzkosti.

Literatura

1
Widimský P, Hlinomaz O, Kala P, et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST (Doporučení České kardiologické společnosti 2009). Cor Vasa 2009;51:724–40. 2 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909–45. 3 Staněk V. Patofyziologie ischémie a infarktu myokardu. In: Fejfar Z, Přerovský I, eds. Klinická patofyziologie krevního oběhu. 3. vyd. Praha: Galén, 2002:215–18. 4 Ziegelstein RC. Acute emotional stress and cardiac arrhythmias. JAMA 2007;18:324–9. 5 Fejfar Z, Vrána M. Dogs at high or low risk of ventricular fibrillation. Cor Vasa 1993;35:64–70. 6 Hess L, Vrána M, Vránová Z, et al. The electrostabilizing effect of a combination of midazolam and fentanyl. An experimental study in the dog. Cor Vasa 1989;31:411–18. 7 Whitehead DL, Strike P, Perkins-Porras L, et al. Frequency of distress and fear of dying during acute coronary syndromes and consequences for adaptation. Am J Cardiol 2005;96: 1512–16. 8 Fejfar Z, Vrána M, Horák O, Škodová Z. Náhlá srdeční smrt. Praha: Grada Publishing, 1998. 9 Hjalmarson A. Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction periode. Am J Cardiol 1997;80(9B):35J–9J.
10
Freemantel N, Cleland J, Hjalmarson A, et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. Br Med J 1999;318:1730–7.
11
McMurray J, Kober L, Robertson M, et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;45:525–9.
12
Kopecky SL. Effect of betablockers, particulary carvedilol, on reducing the risk of events after myocardial infarction. 2006;98:1115–19.
13
Šimon J, Rosolová H, Mayer O. Preventivní kardiologie 1995–2005. Úspěchy i zklamání (EUROASPIRE I, II, II). Cor Vasa 2009;51:123–7.
14
Pokorný J. Pacient s bolestí na hrudníku – nový pohled na příčiny a léčbu. Agel Academy 2009;3(1):1–3.
15
Fejfar Z, Horák O, Lánská V, et al. Náhlá koronární smrt II. Bulletin sdružení praktických lékařů 1994;1–2:16–8.
16
Špinar J, Sepši M, Ludka O. Registr Brno – Farmakoterapie po infarktu myokardu. Cor Vasa 2009;51:128–30.
17
Paganelli F, Frachebois C, Velut JG, et al. Hypothalamo- -pituitary-adrenal axis in acute myocardial infarction treated by percutaneous transluminal coronary angioplasty: effect of time presentation. J Endocrinol Invest 2003;26:407–13.
18
Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA, et al. Time course of depression and outcome of myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166:2035–43.
19
Van Melle JP, de Jonge P, Kuyper AMG. Prediction of depressive disorder following myocardial infarction. Data from the Myocardial Infarction and Depression – Intervention Trial (MIND-IT). Int J Cardiol 2006;109:88–94.
20
Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA. Time course of depression. Effect on late mortality after myocardial infarction. Am J Cardiol 2008;101:602–6.
21
Pruneti C, Giusti M, Boem A, et al. Behavioral, psycho- -physiological and salivary cortisol modifications after short- -term alprazolam treatment in patients with recent myocardial infarction. Ital Heart J 2002;3:53–9.
22
Honzák R. Liaison psychiatrie. In: Höschl C. Psychiatrie. 2. opravené a doplněné vyd. Praha: Tigis, 2004:632–4.
23
Lespérance F, Frasure-Smith N, Théroux P, et al. The association between major depresion and levels of soluble intercellular adhesion molecule 1, interleukin-6, and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes. Am J Psychiatry 2004;161:271–7.
24
Frasure-Smith N, Lespérance F. Reflection on depression as cardiac risk factor. Psychosom Med 2005;67:S19–25.
25
Bush DE, Ziegelstein RC, Tayback M et al. Even minimal symptoms od depression increase mortality risk after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;88:337–41.
26
Jaffe AS, Krumholz HM, Catellier DJ, et al. Prediction of medical morbidity and mortality after acute myocardial infarction in patients at increased psychosocial risk in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) study. Am Heart J 2006;152:126–35.
27
Whang W, Albert CM, Sears SF et al. Depression as a predictor for appropriate shock among patients with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2005;45:1090–5.
28
Glassman AH, O Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute myocardial infarction or unstable angina. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART). JAMA 2002;288:701–9.
29
Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, et al. ENRICHD Investigators. Effect of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2005;62:792–8.
30
de Jonge P, Honig A, van Melle JP, et al. Nonresponse to treatment for depression following myocardial infarction: Association with subsequent cardiac events. Am J Psychiatry 2007;164:1371–8.
31
Glassman A. et al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (a long term analysis of the SADHART). In: Matters of the heart: Depression and cardiovascular disease. American Psychiatric Association 2009 Annual Meeting, May 21, 2009, San Francisco, CA.
32
Glassman A, Bigger JT, Gaffney M. Psychiatric characteristics associated with long-term mortality among 361 patients having an acute coronary syndrome and major depression: seven-years follow up of SADHART participants. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1022–9.
33
Carney RM, Freedland KE. Treatment-resistant depression and mortality after acute coronary syndrome. Am J Psychiatry 2009;166:410–17.
34
Mora S, Ridker PM. Justification for the use of statins in primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) – can C-reactive protein be used to target statin therapy in primary prevention? Am J Cardiol 2006;97(2A): 33A–41A.
35
Feng L, Tan CH, Merchant RA, et al. Association between depresive symptoms and use of MHG-CoA reductase inhibitors: cross-sectional analysis of an older population-based cohort. Drugs Aging 2008;25:795–805.
36
Glassman AH, Bigger JT, Gaffney M, et al. Heart rate variability in acute coronary syndrome patients with major depression: influence of sertraline and mood improvement. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1025–31.
37
Frasure-Smith N, Lespérance F, Irwin MR, et al. The relationships among heart rate variability, inflammatory markers and depression in coronary heart disease patients. Brain Behav Immun 2009;8:1140–7.
38
Carney RM, Steinmeyer B, Kenneth E, et al. Nighttime heart rate and survival in depressed patients post acute myocardial infarction. Psychosom Med 2008;70:757–63.
39
Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, refferal, and treatment. Circulation 2008;118:1768–75.
40
Alvarez W, Pisckworth KK. Safety of antidepressant drugs in the patients with cardiac disease. Pharmacotherapy 2003; 23:754–71.
41
Colucci VJ, Berry BD. Heart failure worsenig and exacerbations after venlafaxine and duloxetine therapy. Ann Pharmacother 2008;42:882–7.
42
Vrána M, Honzák R. Léčba depresivní a úzkostné poruchy při ischemické chorobě srdeční. Cor Vasa 2008;50:338–42.
43
Honzák R, Vrána M. Deprese u osob s kardiovaskulárním onemocněním. Practicus 2008;7:21–33.
44
Vrána M, Honzák R. Lze snížit kardiovaskulární riziko při ischemické chorobě srdeční léčbou deprese? Farmakoterapie 2006;3:318–22.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky