Dlouhodobá léčba pacientek s postmenopauzální osteoporózou stroncium ranelátem: výsledky po osmileté léčbě

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Klinické studie / Klinické studie s komentářem
Obor: Osteologie
Citace: 1 Reginster JY, BruyŹre O, Sawicki A, et al. Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate: Results at 8 years. Bone 2009;45:1059–64.

Úvod

Postmenopauzální osteoporóza je chronické onemocnění vyžadující dlouhodobou léčbu. Je proto důležité znát dlouhodobou bezpečnost a účinnost antiosteoporotických léků. Stroncium ranelát je perorální lék proti osteoporóze, který stimuluje tvorbu kosti (in vitro) a inhibuje její resorpci – podporuje replikaci a diferenciaci prekursorů osteoblastů, snižuje osteoklastogenezi, diferenciaci a aktivitu osteoklastů. Tento duální mechanismus účinku vede k obnovení rovnováhy v kostním metabolismu a zlepšení mikroarchitektury i síly kosti. Ve studii SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) léčba stroncium ranelátem v dávce 2 g/den signifikantně snižovala riziko nových obratlových zlomenin, ve studii TROPOS (TReatment Of Peripheral Osteoporosis Study) pak i riziko neobratlových zlomenin a zlomenin kyčle. Zároveň docházelo ke zvýšení denzity kostního minerálu (BMD – bone mineral density). Pacientky ze studie SOTI a TROPOS, které úspěšně dokončily pětiletou fázi studie, byly přizvány k účasti v tříleté otevřené prodloužené fázi za účelem analýzy dlouhodobých účinků léku na riziko vzniku zlomenin a na BMD a k posouzení bezpečnosti léčby. Předkládaná studie se zaměřuje na pacientky od počátku léčené stroncium ranelátem.

Cíl studie

Cílem této studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost léčby stroncium ranelátem po osmi letech.

Metodika

Jednalo se o tříleté otevřené prodloužení studií SOTI a TROPOS, do kterého byla zařazena spojená populace z léčených větví obou studií – 2 024 pacientek – z nich 879 bylo od počátku léčeno stroncium ranelátem (n = 164, SOTI; n = 739, TROPOS), z nich 892 bylo zařazeno do „safety set“ a 879 do „final analysis set“ (FAS). V této fázi užívaly všechny pacientky stroncium ranelát v dávce 2 g/den. BMD byla měřena pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA) při zařazení do studie a dále každý rok. Ve stejných intervalech byly prováděny spinální rentgenové snímky za účelem detekce nových zlomenin. Každých šest měsíců byla hodnocena compliance pacientek k léčbě a byly zaznamenávány případné nežádoucí účinky.

Výsledky

Kumulativní incidence nových obratlových a neobratlových zlomenin během šestého až osmého roku se statisticky významně nelišila od kumulativní incidence v prvních třech letech studií (13,7 % vs 11,5 %, resp. 12,0 % vs 9,6 %). BMD bederní páteře, krčku femuru a celé kyčle se během osmileté periody kontinuálně zvyšovala. Roční relativní změna v BMD byla signifikantní při každé návštěvě s výjimkou osmého roku v případě BMD krčku femuru a celé kyčle. Dále byl zkoumán vztah mezi změnou BMD a incidencí fraktur – s incidencí obratlových zlomenin byla asociována BMD proximálního femuru (p = 0,02), přičemž každý nárůst BMD o 1 % byl spojen s poklesem rizika obratlové zlomeniny o 5 %.

Léčba byla celkově dobře snášena; výskyt nežádoucích účinků udával srovnatelný počet pacientek jako ve studiích SOTI a TROPOS. Průměrná compliance činila 86,8 ± 16,8 %.

Závěr

Dlouhodobá léčba stroncium ranelátem v dávce 2 g/den u postmenopauzálních žen s osteoporózou vedla ke kontinuálnímu nárůstu BMD, ke stabilizaci výskytu nových zlomenin i přes vyšší věk a byla celkově dobře snášena.

Zpracovala MUDr. Jana Kyselá

Komentář ke studii

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc. 

Osteocentrum ÚVN, Praha

Osteoporóza je „letité“ onemocnění v mnoha směrech. Nejenže doprovází lidstvo již po dlouhá staletí, ale jeho vývoj i léčba se vždy počítají v letech. V mnoha ohledech naše zkoumání značně pokročilo – máme řadu nových léků, řadu nových aplikačních postupů, pokročili jsme v objasňování mechanismu vzniku osteoporózy i mechanismu působení léků. Jedna otázka je ale stále nezodpovězená: Jak dlouho má trvat léčba osteoporózy? Otázka téměř folklorní, která zaznívá na každém setkání s lékaři, otázka nepochybně nesmírně zajímavá teoreticky i prakticky. Obtížnost a dosavadní nezodpověditelnost této otázky pramení jednak ze samotné poněkud vágní definice osteoporózy a jednak z našich dosavadních technicky omezených možností monitorace průběhu a úspěšnosti léčby. Navíc z doposud dostupných zdrojů víme, že jen tři studie v minulosti sledovaly léčené pacienty déle než 5 let. Ve studii s alendronátem dostávalo 650 žen léčbu 10 let, ve studii s risedronátem pouze 83 žen po dobu 7 let, ale ani v jednom případě z těchto uvedených nebyl primárním sledovaným parametrem počet nových osteoporotických fraktur. V obou případech byly sledovány pouze změny BMD. Shodně byl nalezen trend k pokračujícímu zvyšování BMD v páteři, ale nikoliv v krčku femuru. Třetí z těchto studií, studie s raloxifenem v trvání 8 let, nalezla stejný účinek na BMD, ale neprokázala snížení rizika nevertebrálních zlomenin. Spolehlivá data pro význam dlouhodobého podávání byla tedy zatím velmi omezená. Dalším faktem, který je nutné brát v potaz při úvahách o dlouhodobé terapii osteoporózy, je to, co se nazývá v anglosaské literatuře „overtreatment“. V souvislosti s osteoporózou bylo uvažováno o nadměrné, dlouhodobé supresi kostního obratu. Zdá se, že možné nežádoucí účinky pramenící z této obavy (subtrochanterické zlomeniny) jsou mimořádně vzácné a vyskytují se jen ve statisticky naprosto nepatrném počtu případů, a to nejspíše u nějak (zatím není známo jak) predisponovaných jedinců. Třetím faktem podstatným při úvahách o délce léčby pacientů a pacientek s osteoporózou je pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků (gastrointestinálních, kardiálních aj.) a s tím související compliance pacientů k takovýmto terapeutickým režimům.

Studie Reginstera a spol., uveřejněná letos v prestižním časopise Bone, je pozoruhodná v několika ohledech. Na rozdíl od citovaných prací s bisfosfonáty byl primárním sledovaným parametrem počet nových osteoporotických fraktur, jak axiálních, tak i periferních, což se jeví jako klinicky relevantnější než pouhé sledování změn BMD. Ženy, které užívaly stroncium ranelát (SR) a byly sledovány v pětiletých dvojitě zaslepených studiích SOTI a TROPOS (879 žen ve věku 79,1 ± 5,6 roku), pokračovaly v otevřeném (open-label) režimu další tři roky. Závěry sledování ukázaly, že kumulativní incidence nových zlomenin, jak vertebrálních, tak nevertebrálních, se v 6.–8. roce nelišila od kumulativní incidence v prvních třech letech. BMD stoupala plynule a statisticky významně po celou dobu 8 let ve všech sledovaných oblastech, včetně krčku femuru i celého kyčle. Léčba SR po dobu 8 let byla velmi dobře snášena a ukázala se jako zcela bezpečná. Studie byla provedena s lékem, který vykazuje největší snížení absolutního rizika zlomenin – jak obratlových, tak i krčku femuru – při současně nejnižším počtu pacientů, které je třeba léčit, aby se předešlo jednomu případu zlomeniny (NNT – number needed to treat).

Podíváme-li se navíc na tyto skutečnosti optikou nových poznatků o SR, přináší studie velmi dobrou zprávu jak pro pacientky trpící osteoporózou, tak i pro lékaře, kteří tyto pacientky léčí. Dnes víme, že při vyšetřování DXA u pacientek léčených SR není třeba upravovat naměřené hodnoty BMD podle žádných algoritmů, protože bylo prokázáno, že osoby s největším vzestupem BMD mají také největší snížení rizika zlomenin. Víme také, že SR je lékem, u něhož vykázaný zisk BMD má nejvyšší výpovědní hodnotu o snížení rizika zlomenin ze všech v současné době užívaných léků. Pozorovaný kontinuální vzestup BMD ve všech sledovaných oblastech po dobu 8 let tak zakládá velmi pádný důvod k optimismu. Navíc možnost měřit BMD, a díky vysoké korelaci se snížením rizika fraktur tak hodnotit účinek léčby, je argumentem, který v klinické praxi neocenitelně zvyšuje compliance pacientek k léčbě. Ohled na obavy z nadměrné suprese kostního obratu při dlouhodobé léčbě osteoporózy bisfosfonáty jistě není na místě u léčby SR – lékem s duálním účinkem. Na rozdíl od bisfosfonátů, kde některé nežádoucí účinky, byť jistě zcela výjimečné, jsou velmi nepříjemné (osteonekróza čelisti, ovlivnění funkce ledvin, fibrilace síní, nadměrná suprese kostního obratu, reakce akutní fáze, gastrointestinální obtíže), SR podobné nežádoucí účinky nikdy neměl.

Reginsterova studie odpovídá z větší části na otázku položenou na počátku komentáře. Ukazuje, že osteoporózu je možné účinně léčit po dobu 8 let, přičemž po tuto dobu bude lék, v tomto případě SR, snižovat riziko zlomenin ve všech sledovaných oblastech, bude bezpečný a bude dobře snášen.

Literatura

1
Reginster JY, BruyŹre O, Sawicki A, et al. Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate: Results at 8 years. Bone 2009;45:1059–64.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky