Ranibizumab u pacientů s vlhkou formou věkem podmíněné makulární degenerace – studie SUSTAIN

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Klinické studie / Klinické studie s komentářem
Obor: Vnitřní lékařství
Autoři: MUDr. Petr Kolář, Ph.D.
Autoři - působiště: Oční klinika LF MU a FN, Brno
Citace: 1 Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432–44. 2 Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419–31. 3 SUSTAIN – Study of Ranibizumab in Patients With Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-related Macular Degeneration (online). c 2009, last update, November, 12, 2009 (cit. 15.11.2009). Dostupné z: . 4 Meyer CH, Eter N, Holz FG, et al. Ranibizumab in patients with subfoveal choroidal neovascularization secondary to Age-related macular degeneration from the SUSTAN trial (abstract). Invest Ophthalmol Vis Sc 2008;49:E-abstract 273. 5 Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, et al. Ranibizumab (Lucentis) in neovascular Aage-related macular degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol 2009 May 20. [Epub ahead of print]. 6 Holz FG. SOE: flexibly dosed ranibizumab in patients with neovascular AMD: twelve-month interim results in Sustain Trial. Abstract PA078 presented at the AAO/SOE Joint Annual Meeting, 8–11 November, Atlanta. c 2008, last update November 2008 (cit. 15. 11. 2009). .

Úvod

Studie SUSTAIN (Study of Ranibizumab in Patients with Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-related Macular Degeneration) byla navržena ke zhodnocení účinnosti ranibizumabu (Lucentis) v dávkovacím režimu pro re nata (PRN, tj. podle potřeby) u pacientů se všemi subtypy vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace. Standardní dávkovací schéma pro aplikaci ranibizumabu, které bylo ověřeno předchozími studiemi (ANCHOR, MARINA), zahrnuje měsíční intravitreální aplikaci.1,2 Hlavním cílem studie bylo proto ověřit, zda dávkovací režim PRN povede ke snížení frekvence nutných intravitreálních aplikací léčiva při zachování získané zrakové ostrosti.

Studie

Studie SUSTAIN byla studie fáze IIIb. Jednalo se o multicentrickou, otevřenou (open label), intervenční 12měsíční studii. Jejím cílem bylo ověřit bezpečnost, snášenlivost a účinnost ranibizumabu v dávce 0,3 mg u pacientů se subfoveolární chorioideální neovaskularizací (CNV) při vlhké formě věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD).3

Cíl studie

Primárním cílem studie bylo stanovení incidence nežádoucích účinků ve skupině pacientů se subfoveolární CNV při vlhké formě VPMD léčených ranibizumabem 0,3 mg.

Dále bylo ve studii sledováno několik sekundárních cílů. Byly monitorovány změny průměrné zrakové ostrosti ve 3. a 12. měsíci v porovnání se stavem na začátku studie. Dalším cílem bylo zjištění změny průměrné centrální tloušťky sítnice ve 3. a 12. měsíci proti počátku studie. Posledním velmi důležitým cílem bylo zjištění průměrné doby, která uplyne do první opakované léčby (retreatment), a průměrný celkový počet aplikací ranibizumabu ve sledovaném souboru po dobu 12 měsíců.3

Soubor pacientů

Do studie bylo zahrnuto 531 pacientů. Studie byla zahájena v dubnu 2006. Finální výsledky byly zhodnoceny poprvé v dubnu 2008. Byli zařazeni jak neléčení (treatment naive) pacienti (n = 513), tak pacienti z předchozí studie ANCHOR (n = 13).3 Doposud však byla publikována data interim analýzy, zhodnocující 12měsíční výsledky u souboru 69 subjektů.4

Zařazovací kritéria

Hlavními zařazovacími kritérii byly věk nad 50 let a zjištěná aktivní primární nebo recidivující CNV všech subtypů (převážně klasická, minimálně klasická, okultní) v subfoveolární lokalizaci v rámci vlhké formy VPMD. Celková plocha CNV musela tvořit více než 50 % plochy léze. Celková velikost léze nesměla přesáhnout 12 ploch disku (PD). Nejlepší korigovaná zraková ostrost musela být v rozmezí 73–24 znaků optotypu ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) včetně (přibližně tedy 20/40–20/320).3

Vyřazovací kritéria

Vyřazeni byli pacienti, jejichž zraková ostrost byla nižší než 34 znaků na optotypu ETDRS na obou očích (praktická slepota je definována jako NKZO nižší než 20/200, nebo méně než 34 znaků). Dalšími vyřazovacími kritérii byly provedená klasická laserová fotokoagulace, použití intravitreální aplikace kortikosteroidů, fotodynamické terapie s verteporfinem, nebo pegaptanibu v intervalu kratším než 30 dnů před vstupem pacienta do studie. Vyřazovacím kritériem byla rovněž předchozí účast pacienta v klinickém hodnocení zahrnujícím antiangiogenní látky jako pegaptanib, ranibizumab, anecortav acetát, inhibitory proteinkinázy C.3

Léčba

Léčebné schéma bylo rozděleno na dvě fáze. První fáze byla nazvána zahajovací (loading) a druhá udržovací (maintenance).5

V zahajovací fázi byl pacientům intravitreálně aplikován ranibizumab ve dni 0 a následně byly provedeny další dvě aplikace v odstupu 4 týdnů. Celkem se tedy v průběhu zahajovací fáze jednalo o tři aplikace. Poslední aplikace této fáze proběhla ve 2. měsíci studie.

V udržovací fázi byl ranibizumab intravitreálně aplikován pouze tehdy, pokud pacient splnil předem definovaná kritéria. Injekce byla tedy podána, pokud NKZO klesla o více než 5 znaků optotypu ETDRS, nebo pokud se centrální tloušťka sítnice zvětšila o více než 100 mm od nejnižší hodnoty, která byla naměřena během zahajovací fáze. Léčba nebyla indikována, pokud byla zjištěna zraková ostrost alespoň 0,8 logMAR (79 znaků) nebo lepší, pokud byla centrální tloušťka sítnice 225 mm nebo menší, a dále v případě, že po třech po sobě následujících aplikacích bylo zaznamenáno zlepšení o méně než 5 znaků, nebo snížení centrální tloušťky sítnice o méně než 50 mm.5,6

Od 22. 1. 2007 byla na základě doporučení EMEA (European Medicines Agency) dávka ranibizumabu změněna z 0,3 mg na 0,5 mg. Změna se aktuálně týkala 32,8 % léčených pacientů.6

Průběh sledování

Studii ukončilo a na poslední návštěvu ve 12. měsíci v době interim analýzy se dostavilo 69 pacientů.

Výsledky

Interim analýza potvrdila dobrý bezpečnostní profil intravitreálně aplikovaného ranibizumabu. Nejčastějším očním nežádoucím účinkem byl pokles zrakové ostrosti, dále retinální hemoragie a zvýšení nitroočního tlaku. Nejčastějšími celkovými nežádoucími účinky byly nasofaryngitida a hypertenze.6

Interim analýza studie SUSTAIN prokázala příznivý účinek na zlepšení zrakové ostrosti v průběhu sledovacího období. Na konci zahajovací fáze byl tento zisk průměrně +5,8 znaku optotypu ETDRS a na konci sledovacího období to bylo +7 znaků. Stejně tak došlo k poklesu centrální tloušťky sítnice o 74,4 mm.6

Průměrný počet aplikovaných dávek byl 5,3 (2–10) během 12 měsíců sledování.6

Diskuse

Interim analýza studie SUSTAIN prokazuje příznivý účinek ranibizumabu na zlepšení NKZO a snížení centrální tloušťky sítnice u vlhké formy VPMD. Průměrný počet aplikací se pohybuje kolem hodnoty 5,3.6 Největší přínos pro NKZO byl vysledován během udržovací fáze u pacientů, u nichž došlo k poklesu zrakové ostrosti o více než 5 znaků před dobou kratší než jeden měsíc, přičemž však kompletního zotavení není obvykle dosaženo jen jednou aplikací.

Studie SUSTAIN prokazuje, že flexibilní dávkovací schéma PRN, založené na kontrole zrakové ostrosti a centrální tloušťky sítnice, vede k zachování počátečního zisku NKZO dosaženého v zahajovací fázi, tj. po prvních třech aplikacích. Ve studiích MARINA a ANCHOR, v nichž byl ranibizumab podáván v měsíčních intervalech, bylo dosahováno lepších výsledků.

Literatura

1
Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432–44.
2
Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419–31.
3
SUSTAIN – Study of Ranibizumab in Patients With Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-related Macular Degeneration (online). c 2009, last update, November, 12, 2009 (cit. 15.11.2009). Dostupné z: .
4
Meyer CH, Eter N, Holz FG, et al. Ranibizumab in patients with subfoveal choroidal neovascularization secondary to Age-related macular degeneration from the SUSTAN trial (abstract). Invest Ophthalmol Vis Sc 2008;49:E-abstract 273.
5
Mitchell P, Korobelnik JF, Lanzetta P, et al. Ranibizumab (Lucentis) in neovascular Aage-related macular degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol 2009 May 20. [Epub ahead of print].
6
Holz FG. SOE: flexibly dosed ranibizumab in patients with neovascular AMD: twelve-month interim results in Sustain Trial. Abstract PA078 presented at the AAO/SOE Joint Annual Meeting, 8–11 November, Atlanta. c 2008, last update November 2008 (cit. 15. 11. 2009). .

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky