Analýza dvou randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studií – komentář

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Klinické studie / Klinické studie s komentářem
Obor: Neurologie
Autoři: MUDr. Irena Novotná
Autoři - působiště: Centrum pro epilepsie, 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Epilepsie patří mezi choroby s častým výskytem v populaci. Dle literárních údajů trpí touto chorobou 0,5–2 % populace (průměrně 1 %). Z toho 15–20 % tvoří pacienti s idiopatickou generalizovanou epilepsií (IGE) podle klasifikace epilepsií a epileptických syndromů ILAE. U IGE předpokládáme genetickou příčinu.

Často však není jednoduché odlišit IGE od „frontálních absencí“, frontální epilepsie nebo jiných myoklonických záchvatů.

V adolescenci se manifestují JAE (juvenile absence epilepsy – epilepsie s juvenilními absencemi), GTCSA (generalizované tonicko-klonické záchvaty při probouzení), a nejtypičtější představitel této skupiny – JME (juvenile myoclonic epilepsy – juvenilní myoklonická epilepsie).

Vyjmenované druhy IGE mají řadu shodných rysů: věk klinické manifestace, provokaci spánkovou deprivací, maximum projevů v ranních hodinách po probuzení, fotosenzitivitu, obraz v EEG (generalizované komplexy SW či PSW, event. s bifrontálním maximem).

JME je netypickým představitelem IGE s klinickou manifestací v adolescenci. Může však mít různé formy. Asi 75 % představuje „klasická“ varianta JME, zbytek tvoří childhood absence epilepsy (CAE), přecházející JME a vyvíjející se v JME, vzácnější formy JME s pyknoleptickými absencemi a JME s astatickými záchvaty.

JME má při adekvátní léčbě dobrou prognózu. Až 50–60 % nemocných může být zcela bez záchvatů, 50 % má perzistující nečetné myoklonické záchvaty, 80–90 % je bez generalizovaných záchvatů. Výsledek mimo jiné záleží na typu záchvatů u konkrétních pacientů (myoklonické, myoklonické a tonicko-klonické, myoklonické, tonicko-klonické a absence).

IGE, a speciálně JME, vyžadují většinou (dlouhodobější) antiepileptickou léčbu. Lékem volby dosud byly valproáty a lamotrigin. Valproát je do jisté míry zatížen kosmetickými vlivy (přibývání na váze, padání vlasů), lamotrigin může vyvolat myoklonie. Jediným lékem s dosud prokázanou účinností na myoklony i GTCS je levetiracetam.

Levetiracetam patří mezi tzv. „nová“ antiepileptika. Ve světě je registrován od roku 1999, v České republice se užívá od roku 2001. Je lékem, který má patrně vícečetný mechanismus účinku: potenciace inhibičního působení prostřednictvím GABA-ergního systému; inhibice excitačního systému glutamátového; inhibice nervového přenosu modulací napěťově řízených sodíkových kanálů; inhibice kalciových kanálů typu T; interakce s vezikulárním proteinem 2A.

Výhodou levetiracetamu je dobrá a rychlá resorpce, minimální vazba na bílkoviny krevní plazmy, dobrý průnik hematoencefalickou bariérou, minimální interakce s ostatními antiepileptiky (v add-on terapii), minimální hepatotoxicita, není inhibitorem cytochromu P-450, je dobře snášen (má relativně málo vedlejších a nežádoucích účinků), lze ho rychle titrovat k dosažení účinné dávky.

Levetiracetam byl ve sledovaných studiích použit jako přídatná terapie u syndromů idiopatické generalizované epilepsie s nástupem záchvatů během adolescence. Porovnávány byly skupiny nemocných léčených levetiracetamem v add-on terapii a placebem. Byla hodnocena snášenlivost a účinek přidaného antiepileptika na frekvenci záchvatů.

Ve studii N166 bylo sledováno 122 (62 a 60) pacientů s IGE s nekompenzovanými myoklonickými záchvaty, ve studii N01057 bylo sledováno 164 (80 a 84) pacientů s IGE s nekompenzovanými generalizovanými záchvaty. Z hlediska statistického šlo o skupiny menší, což může zkreslit výsledky hodnocení.

Obě studie měly podobný design, polovina sledovaných měla přidán levetiracetam k jednomu (N166) nebo jednomu až dvěma jiným antiepileptikům (N01057), polovina měla přidáno placebo. Nejčastějšími základními antiepileptiky byly valproát a lamotrigin (z ostatních carbamazepin a topiramát). Valproátem bylo léčeno 50 % sledovaných, lamotriginem 15–30 %.

Zásadnější rozdíl však byl ve věku nemocných – ve studii N166 byli randomizováni nemocní od 12 do 65 let věku, ve studii N01057 od 4! do 65 let věku. Věk 4–12 let však nesleduje IGE s manifestací v adolescenci. V této skupině se mohlo jednat o jiné typy záchvatů.

Sledování trvalo 16, resp. 24 týdnů. Maximální denní dávka levetiracetamu byla do 3 000 mg/den, resp. 60 mg/kg/den.

Do konečného hodnocení byli zahrnuti jen ti nemocní, kteří dokončili celou dobu sledování. Ti, kteří ukončili sledování dříve, nebyli hodnoceni jako nemocní bez záchvatů. V textu je uvedeno, že do analýzy byli zahrnuti pacienti s potvrzenou nebo suspektní IGE. To znamená, že jistý (neznámý) počet nemocných nemusel trpět IGE a mohlo se jednat o jiný typ epilepsie.

Všeobecně bylo dosaženo redukce záchvatů u JAE, JME i GTCSA při užití levetiracetamu kolem 65 %, při použití placeba o 15–30 %. Responderů u JAE bylo 50 % vs 25 %, u JME 61 % vs 24,7 %, u GTCSA 62 % vs 29,6 %. Plné kompenzace dosáhlo 21 % pacientů s JME, 24 % s GTCSA a 33 % s JAE.

Ve studii N166 trvalo sledování 16 týdnů, ve studii N01057 byli pacienti sledováni 24 týdnů. Od délky sledování (a počtu subjektů) se odvíjejí výsledky. Čím delší je sledování, tím větší výpovědní hodnotu výsledky mají.

Přes uvedené „nedostatky“ studií mají tyto výsledky značný význam pro klinickou praxi. Levetiracetam totiž rozšířuje spektrum léků, které lze užít u těch pacientů s IGE, u nichž nelze dosáhnout uspokojivé kompenzace frekvence záchvatů nejčastěji užívanými antiepileptiky, považovanými za léky volby.

Do budoucna lze tak uvažovat o užití levetiracetamu jako léku první volby u syndromů idiopatické generalizované epilepsie s nástupem záchvatů během adolescence.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 

Aktuality

Molekulárně genetická diagnostika přestavby genu ALK

MUDr. Marie Drösslerová, Pneumologická klinika 1. LF UK a TN, Praha.



Léčba pacientů s ALK-pozitivním nemalobuněčným karcinomem plic stadia IIIb a IV

MUDr. Jaromír Roubec, Ph.D.



Léčba pacientů s NSCLC a přestavbou genu ALK při rezistenci k tyrosinkinázovým inhibitorům ALK

MUDr. Helena Čoupková



Léčba pacientů s ALK+ NSCLC po selhání TKI

MUDr. Markéta Černovská




Editorial onkologického vydání Farmakoterapie 2/2020

prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA

 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky