Incidence přetížení železem u pacientů s chorobami krvetvorby – studie PAILETTE 1

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Klinické studie / Klinické studie s komentářem
Obor: Hematologie
Autoři: Doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
MUDr. Ludmila Nováková
MUDr. Anna Jonášová1 a Česká kooperativní MDS skupina
Autoři - působiště: Ústav hematologie a krevní transfuze a Ústav klinické a experimentální hematologie ÚHKT a 1. LF UK, Praha
1 I. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha
Citace: 1 Čermák J, Kačírková P, Mikulenková D, et al. A prognostic impact of transfusion dependency on survival of patiens with early myelodysplastic syndrome. Blood Rev 2007;21(Suppl 1):S78. 2 Tanno T, Bhanu NV, Oneal PA, et al. High levels of GDF15 in thalassemia suppress expression of the iron regulatory protein hepcidin. Nat Med 2007;13:1096–101. 3 Bennett JM. Consensus statement on iron overload in myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 2008;83:858–61.

Úvod

Anemie je nejčastějším laboratorním nálezem a současně i klinickým projevem časných forem myelodysplastického syndromu (MDS) a více než 80 % nemocných s MDS bez nadbytku blastů obdrží v průběhu choroby nejméně 1 transfuzní jednotku (TU) erytrocytů. V retrospektivní studii, do níž bylo zařazeno 107 nemocných s časným MDS léčených v ÚHKT v letech 1982–1996, bylo 85 % nemocných transfundováno a medián počtu podávaných transfuzí činil 2 TU měsíčně.1 Rozvoj přetížení železem je nejčastějším a nejzávažnějším nepříznivým důsledkem opakovaného podávání transfuzí erytrocytů. Každá transfuzní jednotka obsahuje nejméně 200 mg elementárního železa, a organismus má jen omezené možnosti železo z těla vyloučit (denní odpad Fe činí přibližně 1,5 mg). Kromě toho je neefektivní erytropoeza u MDS spojena s anemií a hypoxií, což vede cestou zvýšené tvorby GDF15 v kostní dřeni k supresi tvorby hepcidinu, a tím ke zvýšenému výdeji Fe do cirkulace a k jeho zvýšené resorpci ze střeva.2

Ve výše zmíněné retrospektivní analýze mělo jen 8 % nemocných s časným MDS hodnoty ferritinu v mezích normy, přičemž všichni tito nemocní měli v anamnéze opakované krevní ztráty při současné trombocytopenii či hemoglobinurii provázející tzv. PNH-like MDS. Naopak 64 % nemocných mělo hodnotu ferritinu v séru vyšší než 1 000 mg/l a u 26 % nemocných byla hladina ferritinu v séru vyšší než 2 000 mg/l, což svědčí pro závažné riziko postižení orgánů, zejména jater a srdce, toxickým účinkem nadbytečného železa. Vzhledem k toxicitě nadbytku železa, dané jeho schopností iniciovat peroxidativní štěpení lipidů, jež vede k destrukci buněčných struktur, na jedné straně, a stimulací tvorby kolagenu, vedoucí k fibróze tkání, na straně druhé, je dnes u polytransfundovaných nemocných doporučováno časné zahájení chelatační léčby, a to již při hodnotách ferritinu nad 1 000–1 250 mg/l či po podání 20–25 TU erytrocytů.3 V našem regionu jsou kromě nemocných s MDS ohroženi přetížením železem nemocní s dědičnou hemochromatózou, u nichž jsou základem léčby opakované venepunkce či erytrocytoferézy, méně často pak nemocní s aplastickou anemií, paroxysmální noční hemoglobinurií, vzácnými typy kongenitálních anemií a též nemocní s chronickými myeloproliferativními či lymfoproliferativními chorobami.

Metodika, počet nemocných a výsledky

Cílem studie PAILETTE bylo formou dotazníku zmapovat incidenci nemocných se známkami přetížení železem v hematologických ambulancích v České republice, blíže charakterizovat stupeň přetížení, charakter léčby a její účinnost. Studie se zúčastnilo 72 hematologů a do analýzy bylo zařazeno 405 nemocných (obrázek 1). Celkem 59 % nemocných mělo diagnózu myelodysplastického syndromu, ostatní diagnózy (chronické myelo- a lymfoproliferace, aplastická anemie, PNH a vzácné anemie) činily úhrnem 41 %, přičemž u žádné z těchto nemocí nepřekročila incidence 10 %. Nemocní s dědičnou hemochromatózou nebyli do studie zařazeni vzhledem k tomu, že většina z nich je sledována v hepatologických poradnách. Průměrný věk nemocných byl 67,0 let, přičemž 75 % bylo starších 60 let (obrázek 2). Na obrázku 3 je znázorněn počet podaných transfuzí, průměr činil 50,6 TU po dobu sledování a 79,4 % nemocných obdrželo více než 20 TU erytrocytů. Chelatační léčba však byla zahájena jen u 27,9 % nemocných, přestože jedním z doporučovaných kritérii je zahájení chelatace při podání více než 20 TU erytrocytů. Obrázek 4 podává přehled hodnot ferritinu v séru u sledovaných pacientů; průměrná hodnota činila 1 845,3 mg/l, přitom 76,2 % nemocných mělo ferritin v séru vyšší než 1 000 mg/l, což je doporučovaná hodnota pro zahájení chelatace, a 41,6 % nemocných mělo hodnoty vyšší než 2 000 mg/l. Nejčastěji používaným lékem byl deferipron (Ferriprox, Apotex), podávaný 58,4 % nemocných, deferasirox (Exjade, Novartis) byl podán 43,4 % nemocných, 11,5 % nemocných dostávalo deferioxamin (Desferal, Novartis). Během chelatační léčby došlo k poklesu hodnot ferritinu v séru u 46,3 % nemocných, nicméně celková průměrná hodnota ferritinu se u léčených nemocných nezměnila (+70,3 mg/l oproti výchozí průměrné hodnotě). Stejně tak nedošlo k poklesu poslední měřené hodnoty ferritinu v séru oproti výchozí hodnotě před léčbou (+235,4 mg/l oproti výchozí hodnotě).

Přehled hematologických pracovišť, která se zúčastnila studie PAILETTE, a počty zařazených nemocných

Obrázek č. 1 - Přehled hematologických pracovišť, která se zúčastnila studie PAILETTE, a počty zařazených nemocných

Rozdělení nemocných podle věkových skupin

Obrázek č. 2 - Rozdělení nemocných podle věkových skupin

Rozdělení nemocných podle počtu podaných transfuzí erytrocytů

Obrázek č. 3 - Rozdělení nemocných podle počtu podaných transfuzí erytrocytů

Rozdělení nemocných podle iniciální hodnoty ferritinu v séru

Obrázek č. 4 - Rozdělení nemocných podle iniciální hodnoty ferritinu v séru

Závěr

Studie PAILETTE ukázala poměrně vysokou incidenci přetížení železem na hematologických pracovištích v České republice, poměrně vysoký byl i počet nemocných se závažným nadbytkem Fe (41,6 %). Nicméně pouze menšina z nich dostávala chelatační léčbu, podávání chelátorů v terapeutických indikacích (ferritin v séru > 2 000 mg/l) bylo zahájeno jen u poloviny nemocných (21,0 % vs 41,6 %), v profylaktických indikacích (ferritin v séru > 1 000 mg/l) byl chelátor podáván jen necelé třetině indikovaných nemocných (21,6 % vs 76,2 %). Kromě toho zřejmě i řada léčených nemocných nebyla chelatovaná dostatečně vysokou dávkou po dostatečně dlouhou dobu, o čemž svědčí malý vliv chelatace na průměrnou hodnotu ferritinu po skončení léčby a na poslední hodnotu ferritinu při srovnání s výchozí hodnotou. Tyto nálezy ukazují i na to, že někteří nemocní s vysokými hodnotami ferritinu v séru zřejmě nebyli chelatováni vůbec.

Naše závěry potvrdila podrobnější analýza neúspěšně chelatovaných nemocných, jež ukázala, že ve většině případů se jednalo o nemocné s vysokou iniciální hodnotou ferritinu v séru, kteří byli léčeni transfuzemi déle než dva roky a u nichž trvá výrazná závislost na podávání transfuzí erytrocytů.

Na studii PAILETTE navazuje v současné době probíhající studie PAILETTE 2, jež má s časovým odstupem porovnat incidenci přetížení železem a účinnost léčby tohoto stavu u hematologických nemocných.

Poděkování

Autoři vyslovují poděkování společnosti Novartis CZ, s. r. o., za pomoc při distribuci dotazníků a sběru dat, a společnosti Cegedim Strategic Data za statistické zpracování dat.

Literatura

1
Čermák J, Kačírková P, Mikulenková D, et al. A prognostic impact of transfusion dependency on survival of patiens with early myelodysplastic syndrome. Blood Rev 2007;21(Suppl 1):S78.
2
Tanno T, Bhanu NV, Oneal PA, et al. High levels of GDF15 in thalassemia suppress expression of the iron regulatory protein hepcidin. Nat Med 2007;13:1096–101.
3
Bennett JM. Consensus statement on iron overload in myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 2008;83:858–61.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky