Gastrointestinální snášenlivost a adherence k léčbě ibandronátem podávaným perorálně nebo intravenózně u žen s předchozí nesnášenlivostí perorálních bisfosfonátů – studie PRIOR

Číslo: 6 / 2009 (Obsah)
Rubrika: Klinické studie / Klinické studie s komentářem
Obor: Vnitřní lékařství
Citace: 1 Lewiecki EM, Babbitt AM, Piziak VK, et al. Adherence to and gastrointestinal tolerability of monthly oral or quarterly intravenous bandronate therapy in women with previous intolerance to oral bisphosphonates: a 12-month, open-label, prospective evaluation. Clin Ther 2009;30:605–21.

Úvod

Bisfosfonáty jsou považovány za dobře snášený a účinný prostředek v léčbě osteoporózy u postmenopauzálních žen. Jejich účinnost však může být snížena nedostatečnou adherencí, která bývá způsobena nejčastěji vysokou frekvencí dávkování léku – ve více studiích bylo pozorováno zlepšení adherence při snížení frekvence dávkování. Další příčinou nízké adherence k léčbě bisfosfonáty je rozvoj nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálních. Výsledky klinických studií s ibandronátem ukazují, že gastrointestinální snášenlivost se zlepšuje při podávání 1x měsíčně. U ibandronátu je navíc možné i intravenózní podání 1x za 3 měsíce – při použití toho léčebného režimu byl rovněž pozorován nižší výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Cíl studie

Cílem studie bylo porovnání adherence k léčbě ibandronátem podávaným měsíčně perorálně nebo čtvrtletně intravenózně u postmenopauzálních žen s osteoporózou, které přerušily předchozí léčbu bisfosfonáty z důvodu gastrointestinální nesnášenlivosti. Dále byla srovnávána frekvence výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků předchozí a současné léčby a jejich závažnost.

Metodika

Studie PRIOR byla 12měsíční multicentrická prospektivní nerandomizovaná studie, do které bylo zahrnuto 545 postmenopauzálních žen s osteoporózou nebo osteopenií, které přerušily předchozí léčbu bisfosfonáty z důvodu rozvoje gastrointestinálních nežádoucích účinků. Pacientky byly podle vlastního rozhodnutí zařazeny do skupiny A, v níž byly léčeny ibandronátem v dávce 150 mg podávané perorálně 1x měsíčně (pacientky užívaly tabletu ráno po nočním lačnění, poté setrvaly 1 hodinu ve vzpřímené poloze) (n = 147), nebo do skupiny B, v níž byl podáván ibandronát v dávce 3 mg intravenózně 1x za 3 měsíce (n = 396). Dále byla podávána suplementace kalciem a vitaminem D. Vstupně pacientky hodnotily snášenlivost své předchozí léčby bisfosfonáty. Kontroly probíhaly v pravidelných tříměsíčních intervalech, kdy byla posuzována adherence k léčbě a její snášenlivost pomocí pacientských dotazníků.

Výsledky

Studii dokončilo 419 pacientek (76,9 %). Nejčastější příčinou odstoupení ze studie byl rozvoj nežádoucích účinků nebo interkurentní onemocnění. Ve skupině B bylo signifikantně více osob s primární diagnózou osteoporózy než ve skupině A (72,2 % vs 57,1 %; p < 0,001) a více osob s anamnézou fraktury v dospělosti (35,6 % vs 22,4 %; p = 0,021). Jako předchozí léčbu pacientky nejčastěji užívaly alendronát (82,5 %) nebo risedronát (44,9 %). Adherence k léčbě (tj. užití ≥ 75 % protokolem specifikovaných dávek) činila 69,7 % u skupiny A a 82,9 % u skupiny B – oba režimy byly rovnocenné (adjustovaný rozdíl 12,4 %; 90% CI: 5,1–19,7).

V obou skupinách došlo k signifikantnímu zlepšení skóre gastrointestinální snášenlivosti (GI tolerability score) oproti předchozí léčbě bisfosfonáty (79,3 vs 54,1; p < 0,001 u skupiny A; 84,4 vs 51,1; p < 0,001 u skupiny B). Oba léčebné režimy byly celkově dobře snášeny – závažnost většiny nežádoucích účinků byla hodnocena jako mírná nebo střední.

Charakteristiky účastnic studie (Podle 1)

Obrázek č. 1 - Charakteristiky účastnic studie (Podle 1)

Průměrná skóre gastrointestinální snášenlivosti (GIT) u všech pacientek (ITT populace) (Podle 1)

Obrázek č. 2 - Průměrná skóre gastrointestinální snášenlivosti (GIT) u všech pacientek (ITT populace) (Podle 1)

Závěr

Léčba ibandronátem podávaným perorálně 1x měsíčně nebo intravenózně 1x za 3 měsíce je u žen s osteoporózou nebo osteopenií s nesnášenlivostí předchozí léčby bisfosfonáty spojena s vyšší adherencí, která je rovnocenná v obou léčebných režimech. Tato léčba je dále spojena se zlepšením gastrointestinální snášenlivosti.

Zpracovala MUDr. Jana Kyselá

Komentář ke studii PRIOR

MUDr. Jiří Jenšovský, CSc. 

Osteocentrum ÚVN, Praha

Řada rozsáhlých a vědecky téměř dokonalých studií, ne-li dnes většina, odpovídá na otázky, které jsou jistě nezbytné a zajímavé jak pro odborné společnosti, zdravotní pojišťovny jako plátce a poskytovatele péče, tak i pro regulační ústavy umožňující přístup léků na trh. Prací odpovídajících na otázky důležité pro každodenní praxi je ale podstatně méně. Lékaři jsou zahrnováni myriádami numerických údajů o účinnosti jednotlivých léků, ale faktických zdůvodnění a rad pro terénní klinickou praxi a realitu je poskrovnu. V léčbě osteoporózy je známé, že v dobách, kdy jsme léčili pacienty každodenním podáváním bisfosfonátů, byla adherence k terapii kolem 35 %, s přechodem na jednotýdenní dávkování se zlepšila na asi 48 %. V obou případech jsou to čísla značně znepokojivá a nepříliš povzbudivá, uvědomíme-li si závažnost následků neléčené osteoporózy a cenu vynaložených nákladů. Příčiny tohoto neuspokojivého stavu spočívají jednak v obecně špatné adherenci k terapii u pacientů sledovaných pro chronické nebolestivé stavy, ale také v možných problémech se snášenlivostí této léčby. Zdravý rozum nám říká, že pokud bude režim podávání pro pacienty ještě pohodlnější („user-friendly“), měla by být adherence lepší. Studie PRIOR (PRevious Intolerance of ORal Bisphosphonates) se pokusila odpovědět na klinicky nanejvýš zajímavou, důležitou a praktickou otázku – co s pacientkami, které pro problematickou snášenlivost denně či týdně podávaných bisfosfonátů měly špatnou adherenci k terapii? Bude jejich adherence k uživatelsky příjemnějším režimům větší? Budou pak prostředky vložené do léčby využity účelněji a smysluplněji?

Studie PRIOR probíhala po dobu jednoho roku v 58 centrech v USA. Soustředila se na postmenopauzální ženy (celkem 545), které přerušily léčbu osteoporózy pro gastrointestinální nesnášenlivost denně nebo týdně podávané léčby bisfosfonáty – tedy pacientky v naší každodenní rutinní praxi nikoli výjimečné a vzácné. Jak u nich postupovat? Přesvědčit vzpurnice o nutnosti pokračování léčby za cenu přemáhání, určitého diskomfortu a rizika poškození gastrointestinálního traktu? Nebo vůbec vyloučit problematické osoby a stěžovatelky z nákladné léčby? Nebo jim nabídnout alternativu? Pokud si ženy mohly vybrat, pak 27 % z nich si zvolilo podávání ibandronátu v režimu jedné tablety měsíčně a 73 % si zvolilo cestu nitrožilní aplikace jednou za tři měsíce. Zajímavé bylo, že intravenózní léčbu si vybraly převážně ženy s těžšími formami choroby a předchozími zlomeninami. V průběhu roku sledování 11 žen projevilo přání přejít z režimu p. o. na režim i. v., a naopak 16 žen mělo preference opačné. Na konci studie se ukázalo, že 69,7 % účastnic adherovalo k perorální terapii a 82,9 % k podávání intravenóznímu. Skóre gastrointestinální snášenlivosti se zvýšilo oproti vstupu do studie statisticky vysoce významně (p = 0,001).

Studie PRIOR jasně ukázala, že novější bisfosfonáty typu ibandronátu s uživatelsky podstatně příjemnějším a variabilním profilem užívání mohou adherenci k terapii osteoporózy dramaticky zlepšit. Je potřeba si uvědomit, že počty dosažené adherence se týkaly nejproblematičtější podskupiny žen s osteoporózou – pacientek, které nesnášely předchozí režimy a které by se jinak nejspíše vůbec neléčily, nebo by se léčily jen ve velmi malém procentu. I přesto se procento žen adherujících k léčbě prakticky zdvojnásobilo! Studie prokázala, jak je pro pacientky s osteoporózou důležitá dobrá gastrointestinální snášenlivost a současně i možnost volby užívaného režimu. Bylo potvrzeno to, co říkal zdravý rozum, a pro plátce zdravotní péče, zdravotní pojišťovny, je zde přesvědčivý důkaz, že novější léčebné postupy mohou sice být možná mírně nákladnější, ale vynaložené prostředky jsou investovány racionálněji a efektivněji v poměru k nákladům než při použití postupů možná o něco levnějších, ale obsoletních a s podstatně méně zaručeným účinkem.

Literatura

1
Lewiecki EM, Babbitt AM, Piziak VK, et al. Adherence to and gastrointestinal tolerability of monthly oral or quarterly intravenous bandronate therapy in women with previous intolerance to oral bisphosphonates: a 12-month, open-label, prospective evaluation. Clin Ther 2009;30:605–21.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky