Léčba časné revmatoidní artritidy

Supplementum: 1 / 2010 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Revmatologie
Autoři: MUDr. Heřman Mann
Autoři - působiště: Revmatologický ústav, Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha
Citace: 1 Emery P, Breedveld FC, Dougados M, et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290–7. 2 van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:433–40. 3 van der Helm-van Mil AH, Detert J, le Cessie S, et al. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision-making. Arthritis Rheum 2008; 58:2241–7. 4 Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, et al. A diagnostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis: the utility of power doppler ultrasound when added to conventional assessment tools. Ann Rheum Dis 2010;69:417–9. 5 Quinn MA, Green MJ, Marzo-Ortega H et al. Prognostic factors in a large cohort of patients with early undifferentiated inflammatory arthritis after application of a structured management protocol. Arthritis Rheum 2003;48:3039–45. 6 Machold KP, Landewé R, Smolen JS, et al. The Stop Arthritis Very Early (SAVE) trial, an international multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial on glucocorticoids in very early arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:495–502. 7 van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:1424–32. 8 Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1586–93. 9 St. Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al. Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study Group. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:3432–43. 10 Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: a multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54: 26–37. 11 Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:3381–90. 12 Finckh A, Bansback N, Marra CA, et al. Treatment of very early rheumatoid arthritis with symptomatic therapy, disease-modifying antirheumatic drugs, or biologic agents: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2009;151:612–21. 13 Bečvář R, Vencovský J, Němec P, et al. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes Revmatologie 2007;15:73–90.

Souhrn

Revmatoidní artritida (RA) je chronické systémové autoimunitní onemocnění charakterizované zánětem kloubů a různým stupněm mimokloubního postižení. Neléčené onemocnění vede nejen ke snížení kvality života a k výraznému funkčnímu omezení nemocných, ale je spojeno i s vyšší mortalitou především v důsledku kardiovaskulárních komplikací. Revmatoidní artritida zatím zůstává nevyléčitelným onemocněním, ovšem převratný pokrok, jehož bylo dosaženo v posledním desetiletí v oblasti farmakoterapie a strategie léčby, umožňuje u značné části nemocných dosáhnout klinické remise onemocnění a zpomalit až zastavit rozvoj nevratného kloubního poškození. Opakovaně bylo prokázáno, že základním předpokladem úspěchu je včasná diagnóza a včasné zahájení léčby.

Koncept tzv. časné revmatoidní artritidy se v průběhu času výrazně proměnil. Nejčastěji bývalo jako kritérium časnosti používáno časové období, které uplynulo od začátku příznaků. Původně bylo za časnou RA považováno onemocnění trvající méně než pět let, v 90. letech se toto období zkrátilo na 1–2 roky a v poslední době se za časnou RA obvykle považuje první půlrok trvání nemoci. Větší shoda panuje v definici pojmu velmi časné RA, za kterou bývá považováno onemocnění v průběhu prvních tří měsíců od rozvoje příznaků. Časové ohraničení velmi časné RA úzce souvisí s představou tzv. okna příležitosti, kdy teprve dochází k rozvoji imunopatologických mechanismů vedoucích k chronicitě a kdy zřejmě lze tento proces účinnou terapeutickou intervencí zvrátit a onemocnění de facto vyléčit. V době terapeutického okna ovšem nemocní většinou nesplňují dosud užívaná klasifikační kritéria podle ARA (American Rheumatology Association) (tabulka 1), proto hovoříme o nediferencované artritidě. Nediferencovaná artritida může samovolně odeznít, nebo se rozvinout v chronickou erozivní nebo neerozivní revmatoidní artritidu, popřípadě v jiné onemocnění (obrázek 1).

#tab:1#

#obr:1#

Prvním krokem v péči o nemocného s nediferencovanou artritidou musí být zajištění promptního revmatologického vyšetření. Přední evropští revmatologové formulovali jednoduchá kritéria, která pomáhají lékařům prvního kontaktu určit, zda je u daného nemocného indikováno urychlené revmatologické vyšetření1 (obrázek 2).

#obr:2#

Úkolem revmatologa je potvrdit přítomnost artritidy, vyloučit alternativní diagnózy a zjistit, jak vysoké je u pacienta riziko rozvoje chronické erozivní artritidy. U rizikových nemocných je indikováno zahájení léčby, i když nesplňují klasifikační kritéria RA. K odhadu rizika progrese u daného nemocného slouží predikční model, který na základě přítomnosti devíti rizikových faktorů přiřadí nemocným s nediferencovanou artritidou skóre 0 až 14 bodů2 (tabulka 2). Nemocní se skóre 8 bodů a více mají riziko rozvoje RA v průběhu jednoho roku 84 %, u nemocných se skóre 6 a méně bodů je riziko progrese jen 9 %. Platnost tohoto modelu byla ověřena i v dalších skupinách nemocných s časnou artritidou.3 U séronegativních nemocných s negativitou protilátek proti citrulinovaným proteinům (ACPA) může při predikci vývoje erozivní polyartritidy významně pomoci ultrazvukové vyšetření.4

#tab:2#

U rizikových pacientů s nediferencovanou artritidou lze zahájit léčbu jednorázovou intramuskulární nebo intraartikulární aplikací glukokortikoidu, která rychle uleví od příznaků a podle některých autorů může navodit remisi.5 Ovšem nedávno publikovaná studie SAVE (Stop Arthritis Very Early) neprokázala příznivý vliv i. m. aplikovaného glukokortikoidu na dosažení remise, oddálení rozvoje RA ani na snížení nutnosti nasazení chorobu modifikujících léků.6 Většina revmatologů proto volí při zahájení léčby spíše kombinaci perorálně podávaného glukokortikoidu s dalším chorobu modifikujícím lékem.

Základním chorobu modifikujícím lékem pro nemocné s časnou revmatoidní artritidou je bezesporu methotrexát. U nemocných s kontraindikací podávání methotrexátu je možno jako lék první volby nasadit leflunomid, eventuálně lze zvolit i sulfasalazin nebo antimalarika. Ve studii PROMPT (PRObable rheumatoid arthritis: Methotrexate versus Placebo Treatment) bylo 110 nemocných s nediferencovanou artritidou, kteří splňovali kritéria pro pravděpodobnou revmatoidní artritidu podle ARA z roku 1958, randomizováno k léčbě methotrexátem nebo placebem. Po jednom roce byla léčba ukončena a nemocní byli sledováni po dobu dalších 30 měsíců. Na konci sledování splňovalo klasifikační kritéria RA 40 % nemocných ve skupině léčené methotrexátem a 53 % nemocných léčených placebem, přičemž nemocní léčení methotrexátem splnili kritéria RA významně později a významně méně z nich mělo v průběhu 18 měsíců bez léčby rentgenovou progresi. Největší rozdíl byl patrný v podskupině nemocných s pozitivitou ACPA.7 Tyto výsledky ukazují, že včas nasazená časově omezená léčba může u nemocných s nediferencovanou artritidou zpomalovat a v některých případech možná i zastavit progresi do RA.

V posledních letech byly publikovány výsledky několika klinických hodnocení zaměřených na léčbu časné revmatoidní artritidy pomocí biologických léků.8–11 Výsledky těchto studií potvrzují výbornou účinnost blokátorů tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α) při léčbě časné artritidy. Ovšem tato léčba je nesrovnatelně nákladnější než klasické chorobu modifikující léky, a proto je v běžné klinické praxi vyhrazena až pro nemocné, u nichž selhala úvodní léčba methotrexátem. Recentně provedená analýza publikovaných studií neprokázala, že by nasazení biologické léčby u neselektovaných nemocných s časnou revmatoidní artritidou bylo při současných cenách nákladově efektivní.12 Podle platných doporučení České revmatologické společnosti je možno nasadit blokátory TNF-α jako lék první volby u nemocných s kontraindikací chorobu modifikující léčby.13

Po zahájení léčby je nutné pečlivě monitorovat aktivitu onemocnění. K tomuto účelu dobře poslouží kompozitní indexy aktivity, jako je například DAS28 (Disease Activity Score). Pokud nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi nebo se stav nemocného zhoršil, pak je na místě zintenzivnění léčby.

Závěr

Základním předpokladem úspěšné léčby časné revmatoidní artritidy je rychlé nasazení léčby u nemocných s rizikem progrese do chronického, erozivního onemocnění, a to i v případě, že ještě nesplňují klasifikační kritéria RA. Léčba by měla být zahájena kombinací methotrexátu s glukokortikoidy, při kontraindikaci methotrexátu je alternativou leflunomid. Pokud tato léčba nevede k dostatečné terapeutické odpovědi, je na místě zvážit nasazení biologické léčby.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky