Léčba diseminované zygomykózy u kojence s akutní lymfoblastickou leukemií lipidovým komplexem amfotericinu B

Číslo: 3 / 2011 (Obsah)
Rubrika: Kazuistiky / Klinická praxe
Obor: Hematoonkologie
Autoři: Doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc.
MUDr. Ester Pindurová
MUDr. Vanda Chrenková1
MUDr. Martin Vyhnánek2
MUDr. Martin Kyncl3
MUDr. Petr Pavlíček†
prof. MUDr. Jiří Šnajdauf††, DrSc.
prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.
Autoři - působiště: Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK a FN v Motole, Praha
1 Ústav lékařské mikrobiologie, FN v Motole, Praha
2 Klinika dětské chirurgie, FN v Motole, Praha
3 Klinika zobrazovacích metod, FN v Motole, Praha
† Klinika anesteziologie a resuscitace, 2. LF UK a FN v Motole, Praha
† †Klinika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Souhrn

Úvod

Incidence zygomykóz narůstá. Invazivní zygomykózy jsou významnou příčinou morbidity a mortality pacientů s hematologickými onemocněními.1 U mnoha pacientů je současně nezbytné pokračovat v chemoterapii v co nejkratší době. Diseminované onemocnění především u kojenců probíhá fatálně. Stále častěji jsou v léčbě invazivních zygomykóz používány kombinace antimykotik. Často izolovaný a dobře popsaný druh zygomycet, který bývá u imunokompromitovaných pacientů původcem invazivní infekce, je Rhizopus microsporus. Uvádíme zde případ kojence léčeného pro akutní lymfoblastickou leukemii (ALL), u kterého jsme diagnostikovali invazivní diseminovanou infekci patogenem Rhizopus microsporus měsíc po zahájení intenzivní chemoterapie. Operace a přechodná léčba kombinací lipidového komplexu amfotericinu B (ABLC) s caspofunginem umožnily pokračovat v intenzivní chemoterapii. Posaconazol nebyl v první linii užit. Echinokandiny v kombinaci s polyeny či posaconazolem byly zkoumány pro potenciální synergický účinek proti zygomycetám. Námi testované tři kombinace antimykotik (amfotericin B a caspofungin, amfotericin B a posaconazol, caspofungin a posaconazol) neprokázaly u klinického izolátu žádnou synergii in vitro. Dlouhodobá účinná a dobře snášená léčba ABLC u našeho pacienta vedla ke kompletnímu vymizení infekce.

Popis případu

Akutní lymfoblastická leukemie s přestavbou genu MLL (MLL/AF10) byla u chlapce asijského původu diagnostikována ve věku 7,5 měsíce. Léčba byla zahájena podle protokolu pro kojence s leukemií (Interfant-06). Po čtyřech týdnech chemoterapie (prednison, vincristin, cytarabin, daunorubicin, L-asparagináza) byla diagnostikována těžká neutropenická enterokolitida a akutní respirační selhání s nutností umělé plicní ventilace. Pro obraz mechanického ileu byl nutný akutní operační výkon s odstraněním 30 cm nekrotického ilea a s vyvedením dočasné ileostomie. Kultivační nález i histologie vyšetřovaného střeva byly negativní. Pro nelepšící se respirační insuficienci bylo provedeno diagnostické CT vyšetření s nálezem rozsáhlých infiltrativních změn s rozpadem v oblasti dolního laloku levé plíce a destruktivní změny žeber (obrázek 1). Současně byla nalezena komunikace mezi jícnem a levou pleurální dutinou (obrázek 2). Při průkazu dosažení remise ALL bylo dítě indikováno k operačnímu výkonu, při kterém bylo nezbytné odstranit levou plíci. Pokus o suturu defektu v jícnu byl neúspěšný. Mikroskopickým vyšetřením plicní tkáně, bronchoalveolární laváže a pleurální tekutiny byly nalezeny neseptované hyfy s pravoúhlým větvením typickým pro zygomycety. Kultivačně byl detekován Rhizopus microsporus var. Rhizopodiformis. Přesné zařazení patogenu bylo následně potvrzeno i vyšetřením PCR se sekvencí. Testování in vitro (E-test) prokázalo citlivost k amfotericinu B a posaconazolu. Současně byla prokázána rezistence vůči caspofunginu a voriconazolu (tabulka 1).

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky