Zkušenosti s použitím ivabradinu v terapii chronického srdečního selhání

Číslo: 1 / 2014 (Obsah)
Rubrika: Kazuistiky / Klinická praxe
Obor: Kardiologie
Autoři: Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA
Autoři - působiště: Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn

Mechanismus účinku ivabradinu spočívá v inhibici spontánní depolarizace buněk sinusového uzlu blokádou specifického kaliového kanálu If. Ivabradin je chemicky 3-(3-{[((7S)-3,4-dimethoxybicyklo[4.2.0]okta-1,3,5-trien- 7-yl)methyl]methylamino}propyl)-1,3,4,5-tetrahydro-7,8- dimethoxy-2H-3-benz-azepin-2-on a v přípravcích je obsažen ve formě hydrochloridu.

Ivabradin se používá v indikaci srdeční selhání u nemocných s kompenzovaným srdečním selháním a sinusovým rytmem, kteří při optimalizované farmakoterapii zahrnující inhibitory ACE, resp. blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II, blokátory receptorů pro aldosteron a maximální snášenou dávku β-blokátoru mají klidovou srdeční frekvenci ≥ 75/min.

Ivabradin má farmakodynamické interakce s léky, které prodlužují interval QT. Podání ivabradinu současně s amiodaronem nebo sotalolem je tedy nevhodné. Zvýšené riziko arytmie je při léčbě ivabradinem současně s podáváním diuretik vedoucích k hypokalemii (kličková nebo thiazidová diuretika bez suplementace).

Farmakokinetické interakce jsou dány tím, že ivabradin je metabolizován cytochromem CYP3A4 (je jeho slabým inhibitorem). Současné podávání ivabradinu se silnými inhibitory cytochromu CYP3A4 je kontraindikováno; jedná se například o antimykotika (ketoconazol, itraconazol) a makrolidová antibiotika (clarithromycin, erythromycin). Silné inhibitory CYP3A4 zvyšují aktivitu ivabradinu a tím i riziko jeho nežádoucích účinků. Induktory CYP3A4 (například rifampicin) účinnost ivabradinu snižují.

Poznatky o příznivém účinku ivabradinu vycházejí z výsledků studie SHIFT – randomizované placebem kontrolované studie, která prokázala příznivý vliv ivabradinu na přežívání a morbiditu pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS). Do studie bylo zařazeno 6 558 pacientů (3 268 na ivabradinu, 3 290 na placebu) s ejekční frakcí levé komory srdeční ≤ 35 %, sinusovým rytmem a tepovou frekvencí ≥ 70/min a alespoň jednou hospitalizací pro srdeční selhání v posledním roce. Léčba ivabradinem byla u pacientů se systolickým CHSS a sinusovým rytmem spojena s poklesem tepové frekvence a snížením rizika kombinovaného výsledného ukazatele úmrtí z kardiovaskulárních příčin a rizika hospitalizace pro srdeční selhání (hazard ratio [HR]: 0,82; p < 0,0001). Největší vliv měl ivabradin na snížení rizika hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání (HR: 0,74; p < 0,0001) a úmrtí na srdeční selhání (HR: 0,74; p = 0,014). Léčba ivabradinem byla ve studii SHIFT a dalších klinických studiích dobře snášena. Důkazy o zlepšení kvality života při léčbě ivabradinem a antiremodelačním účinku ivabradinu vycházejí ze substudií studie SHIFT.

Epidemiologické a observační studie prokázaly, že zvýšená klidová tepová frekvence je rizikovým faktorem úmrtí a kardiovaskulárních příhod. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční a dysfunkcí levé komory srdeční byla zvýšená tepová frekvence spojena se zvýšením rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání. Zvýšená tepová frekvence u pacientů s již rozvinutým srdečním selháním zvyšuje rovněž riziko úmrtí a hospitalizace. Snížení tepové frekvence je spojeno se zlepšením prognózy. Je známo, že u řady pacientů se srdečním selháním přetrvává zvýšení tepové frekvence navzdory optimalizované terapii β-blokátory.

Doporučená úvodní dávka ivabradinu je 5 mg 2x denně, maximální denní dávka 7,5 mg 2x denně.

Ve studii SHIFT byl prokázán největší vliv ivabradinu na snížení mortality a morbidity u nemocných se vstupní tepovou frekvencí ≥ 75/min a těsný vztah mezi dosaženou tepovou frekvencí a prognózou.10 Na základě těchto poznatků je nyní schválena terapie ivabradinem pouze pro pacienty s tepovou frekvencí ≥ 75/min v klidu.

Následné subanalýzy studie SHIFT rovněž ukázaly příznivý účinek ivabradinu na snížení rizika následné a opakované hospitalizace pro srdeční selhání a účinnost ivabradinu bez ohledu na věk pacientů. Další práce pak ukázaly, že jak monoterapie ivabradinem, tak kombinační léčba ivabradinem a β-blokátorem jsou u pacientů s CHSS a optimalizovanou dávkou inhibitoru ACE dobře snášeny a jsou spojeny se zvýšením tolerance zátěže a zlepšením kvality života.

Přidání ivabradinu do farmakoterapie chronického srdečního selhání je tedy vhodné pro pacienty, kteří mají sinusový rytmus a u nichž i při optimální farmakoterapii přetrvávají nadále symptomy. Podmínkou je tepová frekvence ≥ 75/min v klidu při maximální tolerované dávce β-blokátoru. Protože účinek ivabradinu je závislý na normální aktivitě sinusového uzlu, není jeho podání vhodné u nemocných s jiným než sinusovým rytmem: u pacientů s dlouhodobě perzistující nebo permanentní fibrilací síní a pacientů se síňovou nebo sekvenční síňokomorovou kardiostimulací.

Ivabradin byl v klinických studiích dobře snášen. Ve studii SHIFT byla v aktivně léčené skupině dokumentována symptomatická bradykardie u 5 % a asymptomatická bradykardie u 6 % nemocných léčených ivabradinem. Pouze u 1 % pacientů byla bradykardie příčinou ukončení terapie. Specifickým nežádoucím účinkem ivabradinu jsou záblesky v zorném poli, jejichž výskyt byl ve studii SHIFT 3 % a byl příčinou ukončení terapie u méně než 1 % pacientů.

Ivabradin se v současné době řadí mezi léky vhodné pro léčbu chronického srdečního selhání u některých vybraných pacientů. Vliv léčby ivabradinem na zlepšení kvality života, zlepšení funkce levé komory a významné zvýšení tolerance zátěže může být vysvětlen několika účinky ivabradinu na koronární a systémovou cirkulaci a srdeční funkci: ivabradin zlepšuje koronární perfuzi, zlepšuje kontrakci a relaxaci myokardu, zlepšuje prokrvení kosterního svalstva zajištěním vazodilatace v klidu i při zátěži a zvyšuje svalovou sílu.

Jak ukazuje následující kazuistika, terapie vhodného kandidáta ivabradinem, který je již léčen optimalizovanou farmakoterapií, vede kromě poklesu tepové frekvence také ke vzestupu ejekční frakce levé komory, ke zmenšení rozměru levé komory a k poklesu koncentrace natriuretického peptidu-B v krvi.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky