Cetuximab v 1. linii léčby nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem

Číslo: 2 / 2014 (Obsah)
Rubrika: Kazuistiky / Klinická praxe
Obor: Onkologie
Autoři: MUDr. Michaela Fridrichová
Autoři - působiště: Ústav radiační onkologie Nemocnice Na Bulovce, Praha

Souhrn

Metastatický kolorektální karcinom (mCRC) je onemocnění, které nelze vyléčit, ale je možné prodloužit čas do progrese onemocnění, zlepšit kvalitu života a v příznivých případech zmenšit metastatické postižení tak, že umožníme ve druhé době resekci metastáz. Tento postup je dobře popsaný u metastatického postižení jater.

Je známo, že 80 % jaterních metastáz je primárně neresekovatelných a pouze 20 % lze primárně resekovat. Medicínským záměrem je převést část z těchto 80 % neresekovatelných metastáz na resekovatelné nebo potenciálně resekovatelné. K tomu využíváme možnosti chemoterapie a zařazení monoklonálních protilátek. Vyhodnocením výsledku studií se zařazením předoperační chemoterapie víme, že z těchto neresekovatelných metastáz má potenciál ke změně během terapie maximálně 10–30 %.

Studie CELIM hodnotila četnost léčebných odpovědí a četnost jaterních resekcí u pacientů s mCRC léčených cetuximabem a režimy FOLFOX6 a FOLFIRI. U pacientů s nemutovaným (wt) genem KRAS byl podíl odpovědí (RR) 70 %, četnost resekcí R0 činila 33 %. U pacientů s mutací genu KRAS byla RR 41 %. Mezi podanými režimy v kombinaci s cetuximabem nebyl rozdíl v léčebných odpovědích. Na celkovou dobu přežití měla vliv R0 resekce. Medián OS u R0 resekcí byl 53,9 vs. 27,3 u R1 resekcí.

V registrační studii CRYSTAL byla prokázána vyšší účinnost režimu FOLFIRI s cetuximabem než FOLFIRI samotného pro parametry RR, OS i četnost resekcí. Naproti tomu studie NORDIC a COIN neprokázaly zvýšení léčebné odpovědi při léčbě kombinací cetuximabu s oxaliplatinou, nebo alespoň výsledky nebyly přesvědčivé. Důležitým aspektem, díky kterému docházelo mimo jiné ke snížení dávek chemoterapie, bylo také zvýšení toxicity při podávání kombinace cetuximabu a capecitabinu.

V hodnocení OS hrála roli také rychlost léčebné odpovědi na terapii cetuximabem. Pacienti s rychlou odpovědí (ETS = early tumor shrinkage, hodnoceno v 8. týdnu léčby, zmenšení o ≥ 20%) na cetuximab vykazovali lepší léčebné výsledky, dosažené přežití bez progrese onemocnění (PFS) dosáhlo např. ve studii CRYSTAL 14,1 měsíce v porovnání se 7 měsíci u pacientů s pomalou odpovědí na léčbu.

Z výsledků uvedených studií vyplývá, že vliv na léčebný výsledek mají rychlost odpovědi na cetuximab, optimální zařazení cetuximabu do 1. linie systémové léčby, zbytečně neprodlužovaná doba podávání chemoterapie (méně než 6–9 cyklů) a rozhodnutí multidisciplinárního týmu (chirurg, klinický onkolog, radiolog, radioterapeut) o strategii léčby.

Průkaz mutací KRAS je již od roku 2009 nezbytným prediktivním ukazatelem léčebné odpovědi na cetuximab. Kromě mutací KRAS na exonu 2 je od roku 2014 nutné vyšetřovat další mutace skupiny genů RAS: KRAS exony 3 a 4, NRAS exony 2, 3 a 4. Mutace NRAS tedy nově pomáhají vytipovat pacienty, kteří budou mít z anti-EGFR terapie prospěch.

U pacientů s mCRC s pouze jaterními metastázami cetuximab v kombinaci se standardní chemoterapií významně zvyšuje podíl léčebných odpovědí a měl by u těchto pacientů být zařazen do 1. linie léčby. Zdá se, že zařazení tripletu chemoterapie FOLFIRINOX prodloužilo ještě RR a četnost resekcí R0, ale tyto výsledky musí být potvrzeny randomizovanými studiemi.

Na základě nejednoznačných výsledků kombinace cetuximabu a oxaliplatiny National Comprehensive Cancer Network vyňalo tuto kombinaci z 1. linie léčby. Nicméně i přes výsledky studií COIN a NORDIC je kombinace FOLFOX + cetuximab pro 1. linii terapie mCRC s wt RAS bezpečná a účinná.

Studie FIRE-3 jako jediná přímo porovnávala výsledek terapie mCRC s wt RAS v 1. linii cetuximabem či bevacizumabem + chemoterapií. U pacientů s mCRC a nádory wt RAS se hodnota ORR (primární cíl studie) významně nelišila mezi oběma rameny. Avšak výsledky studie potvrzují, že cetuximab v kombinaci s FOLFIRI významně prodlužuje celkovou dobu přežití u těchto pacientů oproti kombinaci bevacizumab + FOLFIRI. Je ovšem nutno vyčkat výsledků dalších klinických studií, které by potvrdily superioritu cetuximabu pro 1. linii léčby mCRC s wt RAS.

Uvádíme případ pacientky s metastatickým kolorektálním karcinomem, u níž byl do léčby v 1. linii zařazen cetuximab.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky