Dekáda vývoje farmakoterapie v revmatologii

Číslo: 3 / 2014 (Obsah)
Rubrika: Editorial
Obor: Revmatologie
Autoři: Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Autoři - působiště: Revmatologický ústav, Praha

Souhrn

Poslední dekáda byla ve farmakoterapii revmatických onemocnění stejně úspěšná jako předcházející, která uvedla v život biologickou léčbu revmatoidní artritidy. Od roku 2005 byly jednak postupně uvedeny do praxe nové anti-TNF inhibitory (golimumab, certolizumab), které bývají také označovány jako anti-TNF druhé generace, jednak biologické léky s jiným mechanismem účinku (anti-IL-6 inhibice, tocilizumab, B depleční léčba – rituximab, blokáda aktivace T-lymfocytů – abatacept). Prodloužení studií do extenzí a řada poznatků z registrů biologické léčby umožnily získat mnohem více dat o bezpečnosti léčby jednotlivými biologickými léky (nověji označovanými jako bDMARD) a toto umožnilo zpřesnit indikace a kontraindikace léčby a modifikovat schéma monitorování bezpečnosti léčby jednotlivými bDMARD. Byla získána data o možnostech tzv. switchování léků při primárním či sekundárním selhávání léčby. Potvrdily se údaje o strukturálním účinku biologické léčby. Četné studie také prokázaly vhodnost nových kritérií pro diagnózu časné artritidy a nutnost časné, agresivní léčby. Kromě rozšíření palety bDMARD byly navrženy i nové strategie léčby, z nichž nejdůležitější je koncept léčba k cíli – treat to target. Cílem léčby aktivní revmatoidní artritidy musí být navození remise nebo alternativně alespoň stavu nízké aktivity. Problémem léčby revmatoidní artritidy (RA) bDMARD zůstává cena této léčby. Určitým řešením tohoto problému může být uvedení tzv. biosimilars do klinické praxe v letošním roce, které sníží cenu biologické léčby. Biosimilars však nejsou generika, ale léky vysoce podobné originálním bDMARD, a proto je nutná opatrnost v jejich indikaci a pečlivé sledování doporučení regulatorních agentur.

Indikace biologické léčby byla také rozšířena na spondyloartritidy (SpA), a to konkrétně na ankylozující spondylitidu a psoriatickou artritidu. Po počátečních rozpacích se prokázalo, že anti-TNF léčba je u SpA nejméně tak účinná jako u revmatoidní artritidy. U SpA je to o to důležitější fakt, že u SpA nejsou žádné konvenční syntetické DMARD účinné a rovněž tak systémově podávané glukokortikoidy. Anti-TNF léky tedy představují první účinnou protizánětlivou léčbu, která u SpA ovlivňuje jak příznaky axiální (sakroiliitidu, spondylitidu), tak příznaky periferní (artritidu, entezitidu), ale i příznaky extraskeletální (uveitidu, střevní zánět, psoriázu). Je zajímavé, že z celé palety biologických léků jsou u SpA účinné pouze anti-TNF inhibitory a pokusy aplikovat biologické léky s jiným mechanismem účinku byly neúspěšné (rituximab, IL-6 inhibitory, abatacept, IL-1 inhibitory). Celý koncept spondyloartritid prodělal téměř revoluční změnu po vytvoření kritérií ASAS pro axiální a periferní spondyloartritidy. Dle těchto kritérií je možné diagnostikovat SpA časněji, ještě před vznikem rentgenově průkazné sakroiliitidy. Pro tyto stavy se zavedl termín non-radiografické, axiální spondyloartritidy (nr-axSpA). V současné době byly publikovány již 4 kontrolované, randomizované, dvojitě slepé studie s anti-TNF v indikaci nr-axSpA a na základě kladných výsledků byla EMA přiznána nová indikace pro anti-TNF (adalimumab, certolizumab), a to non-radiografická axiální SpA s vysokou aktivitou, definovaná jako pozitivní nález na MRI SI kloubů a/nebo zvýšené CRP. Rovněž u SpA byl navržen koncept léčba k cíli. Cílem léčby musí být remise či alespoň stav nízké aktivity u nemocných s dlouhotrvající AS. Jako vhodné kritérium remise bylo navrženo ASDAS skóre nižší než 1,2.

Nové koncepty léčby byly publikovány i v léčbě nejčastějšího systémového onemocnění pojiva, tzn. systémového lupus erythematodes (SLE). Byly navrženy a validizovány numerické kompozitní indexy pro sledování progrese a účinnosti léčby u SLE. Cílem léčby SLE je navození remise, prevence poškození orgánů a prevence tzv. vzplanutí (flare). Byla navržena schémata tzv. indukční fáze léčby a tzv. udržovací fáze léčby. Výsledky léčby s rituximabem byly kontroverzní a vyžadují provedení dalších nových klinických hodnocení. Podobné se dá říci i o mykofenolát mofetilu. Prvním biologickým lékem schváleným pro léčbu SLE je pak inhibitor BAFF (B-cell activating factor) belimumab. Významné novinky se objevily i v léčbě dnavé artritidy. Především byl registrován a uveden do praxe další inhibitor xanthinoxidázy febuxostat. V klinických hodnoceních byl účinnější než zatím téměř univerzálně používaný allopurinol. Je také vhodný pro pacienty se středním stupněm renálního selhávání. Febuxostat je zatím indikován pro léčbu hyperurikemie a dny jako lék druhé volby při selhávání allopurinolu. V doporučení EULAR pro léčbu dny byla také snížena doporučovaná cílová hladina hyperurikemie ze 400 na 360 μmol/l a dále doporučeno preventivní podávání malých dávek kolchicinu po dobu 1–3 měsíců při zahajování hypourikemické léčby. Biologická léčba se ukázala býti účinnou i při léčbě chronické dnavé artritidy. Zásadním cytokinem při vzniku artritických projevů u dny je interleukin 1. Inhibitor IL-1 canakinumab signifikantně snižoval u nemocných s těžkou, refrakterní dnou frekvenci záchvatů a je nyní pro tyto těžké případy registrován. Jestliže je u zánětlivých revmatických onemocnění možné konstatovat doslova příliv nových konceptů, strategií, a především nových biologických léků, není tomu tak u osteoartrózy. V uplynulé dekádě byla dokončena řada projektů I.–III. fáze, u OA vesměs s negativním výsledkem. Testovány byly léky s protizánětlivým účinkem, biologické léky (anti-TNF, anti-IL-1), inhibitory metaloproteinázy, léky ovlivňující kostní metabolismus a další. Byly provedeny také další studie s některými „starými" léky ze skupiny tzv. chondroprotektiv, které se později zařadily do skupiny tzv. pomalu působících léků u OA, tzv. SYSADOA. Při použití nových ukazatelů účinnosti a nových zobrazovacích technik byly u řady z nich získány poznatky, které by mohly svědčit o určitém zpomalujícím vlivu na progresi degradace chrupavky (chondroitin sulfát, glukosamin, diacerein, výtažek z avokáda a sóji). Klinický význam těchto nálezů ve smyslu snížení počtu nutných operací však zatím doložen nebyl. V současné době jsou zkoušeny i další principy intraartikulární léčby OA, jako je aplikace séra obohaceného trombocyty, autologního kondiciovaného séra a aplikace kmenových buněk. Jednoznačná evidence o účinnosti této léčby ve smyslu evidence založené na důkazech však zatím podána nebyla.

Léčba především zánětlivých revmatických onemocnění byla dlouho zaměřena na pouhou léčbu symptomů. Pokroky bazální vědy, zejména imunologie, umožnily identifikovat cíle pro léčbu, která je mnohem cílenější a s větším protizánětlivým potenciálem, jenž se promítne do výrazného utlumení aktivity základního onemocnění a inhibice jeho strukturální progrese, poškození orgánů, zlepšení kvality života, prevence morbidity, ale i mortality.

Nové biologické léky jsou však také výrazně dražší. Je proto třeba provádět farmakoekonomické studie, které by dokumentovaly rovněž opodstatněnost vyšší finanční náročnosti této léčby z hlediska celospolečenského. Je také nutné se soustředit na pacienty s největší pravděpodobností úspěchu léčby.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky