Roztroušená skleróza – ohlédnutí za minulými 18 lety

Číslo: 6 / 2014 (Obsah)
Rubrika: Editorial
Autoři: Prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc.
Autoři - působiště: MS Centrum Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn

Léčba roztroušené sklerózy (RS) je jedním z nejrychleji se rozvíjejících odvětví v medicíně vůbec, a v neurologii především. Toto onemocnění postihuje mladé jedince a postupně je invalidizuje zánětlivým postižením centrálního nervového systému (CNS). Zánět spouští neurodegenerativní pochody, které se uplatňují zejména v pozdějších stadiích choroby, kdy jsou vyčerpány rezervy CNS.

V roce 1996 mohlo po jednáních VZP s Českou neurologickou společností ČLS JEP zahájit prvních 46 pacientů v ČR biologickou léčbu. Bylo ustaveno prvních sedm center pro demyelinizační onemocnění při fakultních neurologických klinikách. Kritéria pro zařazení do léčby byla velmi přísná – šlo o pacienty s aktivní chorobou v poměrně dobrém neurologickém stavu. Prvním přípravkem byl interferon- β1b. V roce 1997 a 1998 tento program pokračoval a zdravotní pojišťovny si po zařazení prvních 200 pacientů do léčebného programu vyžádaly data o efektivitě interferonu- β. Počet hospitalizací v důsledku RS klesl o 80 %, počet relapsů o 67 %, proto tento léčebný program dostal zelenou a počet pacientů pozvolna narůstal. Přibyly interferon- β1a a glatiramer acetát. Tyto léky jsou schopny snížit počet relapsů o 30 % oproti placebu. Ukázalo se, že počet center je nedostatečný, a během let vzrostl na 15, aby tak lépe geograficky pokryl celou Českou republiku.

V roce 2005 byla v EU rozšířena indikace interferonu-β na klinicky izolovaný syndrom, první ataku RS, protože klinické studie ukázaly, že zahájení léčby je potřeba posunout do časných stadií nemoci, kdy je protizánětlivá léčba nejúčinnější. ČR váhavě následovala tuto aktivitu v roce 2009.

Interferony-β a glatiramer acetát (léky modifikující onemocnění první volby) prokázaly při dlouhodobém podávání vysokou bezpečnost, nikoli však dostatečný vliv na stabilizaci choroby, především nebyly schopny zabránit postupnému vývoji invalidity. Jejich vynikající účinnost je patrná u pouhých 20 % pacientů, ostatní mají sice méně relapsů a postup invalidizace může být zpomalen, nejde však o uspokojivé řešení.

V roce 2007 byl v EU registrován natalizumab, první monoklonální protilátka v neurologii zaměřená proti adhezivním molekulám na lymfocytech. Ty se při této léčbě nemohou dostat do CNS. Lék ve studiích prokázal více než dvojnásobnou účinnost v porovnání s léčbou první volby, nese s sebou však bohužel možnost vývoje progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), závažného zánětu mozku u některých nositelů JC viru, který je bezpříznakově přítomen v organismu více než poloviny populace. Virus musí projít mutacemi, aby se stal encefalitogenním, tyto mutace však zatím neumíme vyšetřit. Je proto lékem druhé volby pro pacienty, u nichž selhaly léky první volby. V ČR je hrazen od roku 2009, a to opět za přísnějších podmínek než v okolních státech. Pro tento lék jsou také stanovena přísná pravidla farmakovigilance, přesto již k několika případům PML v ČR došlo.

Výzkum v oblasti léčby RS však nezahálel a neurologové dostali do rukou první perorální lék – fingolimod, modulátor sfingosin-1-fosfátových (S1P) receptorů, který zadržuje lymfocyty v uzlinách a ty pak nemohou vcestovat do CNS. Vedlejším účinkem léčby je zpomalení mozkové atrofie, která u RS probíhá jako odraz destrukce tkáně urychleně. Protože receptory S1P se vyskytují i na převodním srdečním systému, může dojít po prvním podání k vývoji bradyarytmie. Pacienta je proto třeba kardiálně monitorovat po dobu 6 hodin po prvním podání léku. Může být zvýšeno riziko herpetických infekcí, před léčbou proto vyšetřujeme protilátky proti viru varicella-zoster. Příchod perorální léčby byl pacienty samozřejmě velmi oceněn.

Dlouhodobý výzkum účinku alemtuzumabu, monoklonální protilátky proti CD52, prováděný na Univerzitě v Cambridge, vedl nakonec k úspěšnému dokončení klinických studií III. fáze. Lék byl registrován v roce 2013 v Evropské unii a v řadě dalších států (vyjma USA). Jeho výhodou jsou dva cykly podávání (5 dnů po sobě v jednom roce, 3 dny po sobě ve druhém roce), po nichž může následovat až několikaletá remise. Mechanismem účinku je zřejmě „přeswitchování" imunitního systému. Nebezpečím je hlavně vývoj jiných autoimunit, především štítné žlázy, který může přechodně postihnout až 30 % pacientů.

Do 1. linie se v roce 2013 dostal první perorální lék teriflunomid. Není vhodný pro ženy plánující těhotenství, což je značné procento nově diagnostikovaných pacientek s RS, bude však velkou úlevou pro ty, kteří si léta aplikují injekční léky první volby. V roce 2013 byl také registrován dimethyl fumarát, perorální lék nacházející se účinností mezi 1. a 2. linií. Alemtuzumab a teriflunomid čerstvě získaly úhradu, dimethyl fumarát na ni stále ještě čeká, ačkoli např. v Německu je jím léčeno již přes 16 000 pacientů.

Ve vývoji je řada dalších účinných molekul ovlivňujících imunitní systém. Všechny jsou zatím především protizánětlivé, je nutné je začít podávat včas, možnosti neuroprotekce jsou proto především sekundární v důsledku potlačení zánětu. Proto by se dostupnost léků u nás měla zlepšit, jinak se k pacientům dostávají pozdě, tedy až v době vyvinuté invalidity, kdy pacienti ztrácejí schopnost pracovat. Současným cílem léčby už není „snížení počtu relapsů", ale naprostá kontrola choroby vyjádřená konceptem dlouhodobé remise (disease-free, no evidence of disease activity). Tomu se přizpůsobila i diagnostická kritéria, podstatně zrychlující diagnostický proces a umožňující včasné zahájení léčby. Tato léčba, pokud není dostatečně účinná, musí být včas eskalována.

Nově diagnostikovaní pacienti mají proto velkou šanci na zlepšení kvality života. Potřebujeme k tomu však adekvátní spolupráci regulačních úřadů a plátců.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky