Inhalační léčba inzulinem

Číslo: 1 / 2005 (Obsah)
Rubrika: Nové trendy ve farmakoterapii
Obor: Diabetologie
Autoři: Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
Autoři - působiště: III. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn

Aplikace inzulinu je v běžné klinické praxi zatím možná pouze injekčně. Jiné cesty podávání inzulinu byly ještě nedávno nepředstavitelné. Očekává se, že již brzy bude inhalační forma inzulinu.

Aplikace inzulinu je v běžné klinické praxi zatím možná pouze injekčně. Jiné cesty podávání inzulinu byly ještě nedávno nepředstavitelné. V současné době se očekává, že již brzy bude uvedena do praxe inhalační forma inzulinu a probíhá řada studií III. fáze. Veškeré studie provedené dosud s inhalačním inzulinem – studie II. i III. fáze – jednoznačně ukazují, že z psychologického hlediska dávají pacienti inhalační léčbě přednost. Dosud běžná injekční aplikace inzulinu, jak u diabetiků 1. typu, tak u diabetiků 2. typu, je totiž prakticky všemi pacienty vnímána jako zatěžující a komplikující život. Právě proto je inhalační léčba očekávána s takovými nadějemi, a zejména u diabetiků 2. typu povede pravděpodobně k významnému zlepšení kompenzace diabetu.

Provedené studie ukázaly, že diabetes mellitus je možné léčit inhalačním podáním inzulinu. Je však nutný dobrý zácvik pacientů, protože používané elektronicky řízené inhalátory jsou zařízení složitější, než jaké se používají například při léčbě astmatu. Jsou schopny podat inzulin v přesné a stálé dávce. Biologická dostupnost je po inhalačním podání pouze 10 – 15 %, to však stabilitu léčby neovlivňuje. Opakovaně bylo prokázáno, že vstřebávání je vyšší u kuřáků. Uspokojivé je vstřebání inzulinu i v případě, že pacient onemocní respirační infekcí. Inhalační inzulin působí srovnatelně rychle jako krátce působící inzulinová analoga a rychleji než klasický krátkodobě působící inzulin (obrázek 1). Velmi účinně ovlivňuje i postprandiální glykemii.

Inhalačně podáváný inzulin je použitelný jako bolusová dávka několikrát denně. U pacientů, u nichž je potřebné podání depotního inzulinu na noc, musí být tato dávka inzulinu podávána injekčně. Klinické inhalační využití inzulinu umožnily zejména tzv. promotory vstřebávání, což jsou například žlučové kyseliny, kyselina olejová či různé enzymy. Dále pokračuje i technologický vývoj inhalátorů.

Klinické testování proběhlo úspěšně jak u diabetiků 1. typu, tak i u diabetiků 2. typu. Nejblíže uvedení do běžné klinické praxe je přípravek Exubera, který je výsledkem společného vývoje firem Pfizer a Aventis. Inzulin je zpracován do podoby suchého prášku určeného k inhalaci. Na Evropském diabetologickém kongresu v Mnichově v září 2004 byly prezentovány zkušenost z dokonce již čtyřletého inhalačního podávání inzulinu u diabetiků 1. i 2. typu bez závažných změn plicních funkcí a s dobrou kompenzací diabetu. Jiné, kratší studie porovnávající léčbu inhalačním inzulinem se subkutánní léčbou, které byly celkově provedeny u několika tisíc pacientů v trvání mnoha měsíců, ukázaly, že inhalační podávání je lépe snášeno a kompenzace diabetu je buď lepší než konvenční injekční léčba nebo je srovnatelná. Řada studií proběhla i u diabetiků 2. typu. V těchto studiích byla inhalační léčba inzulinem v monoterapii či v kombinaci s depotním injekčním inzulinem na noc porovnávána s konvenční injekční léčbou nebo s léčbou různými typy perorálních antidiabetik. Ve všech případech byl počet pacientů dosahujících cílové hodnoty glykosylovaného hemoglobinu HbA1c (< 6,5 %) vyšší ve skupině pacientů léčených inhalačním inzulinem. Prokázána byla vysoká účinnost i u nejstarších pacientů, u nichž jsou problémy s injekční aplikací časté.


Obrázek č. 1

ft

Firma NovoNordisk vyvíjí systém AER-IDMS, což je mikroprocesorem kontrolovaná inhalace roztoku s inzulinem. Zkušenosti jsou menší, ale podobné jako s Exuberou.

Podání inhalačního inzulinu má v databázi Cochrane institutu jasně vědecky prokázaný účinek u diabetiků obou typů. Potvrzena je i větší spokojenost pacientů s inhalací než s injekcemi.

Uplatnění inhalačního inzulinu bude samozřejmě záviset rovněž na jeho ceně. Předpokládá se, že by takto mohla být brzy léčena více než čtvrtina diabetiků 2. typu a snad většina diabetiků 1. typu.


Obrázek č. 2

ft

Vstup inhalačního inzulinu do praxe byl očekáván již v roce 2003, ale v říjnu 2002 bylo rozhodnuto ještě o delším klinickém testování. Sledována byla zejména tvorba protilátek a plicní funkce. Protilátky se po inhalačním podání inzulinu pravděpodobně tvoří více při diabetes mellitus 1. typu a LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Nemají však žádný klinický význam. Nemají vztah ke kompenzaci, počtu hypoglykemií ani k plicním funkcím. Zhoršení plicních funkcí bylo zachyceno zcela ojediněle. Díky důslednému zkoumání účinků inhalačního inzulinu bylo zjištěno, že u diabetiků je přítomna přirozená tendence k mírnému, klinicky nevýznamnému zhoršování plicních funkcí i nezávisle na léčbě. Některé studie ukázaly, že výskyt hypoglykemií je nižší než při injekčním podávání inzulinu. Také nástup účinku je rychlejší než po injekčním podání inzulinu. Testovány jsou i lipidové emulze obsahující inzulin, které mají vyšší (až 40%) biologickou dostupnost.

Léčba inhalačním inzulinem zasáhne během nejbližších let velmi významně do léčby diabetu. Velmi pokročilý je však také výzkum bukálního či nasálního podávání inzulinu v roztoku, kde je biologická dostupnost až 70 %. Určitý rozvoj zaznamenaly i technologie podávání inzulinu perorálně ve formě tablet či transdermálně. Tyto přístupy jsou však klinickému uplatnění ještě vzdáleny. Nové výzkumné metody s užitím tzv. luciferázy vedou k hledání možnosti ovlivnění inzulinových receptorů i zcela jinými molekulami, než je inzulin. Budoucnost léčby diabetu inzulinem bude tedy pravděpodobně nejprve soubojem dvou jevů – inhalačního, resp. bukálního podávání a implantabilních systémů se zpětnou vazbou. V delším časovém horizontu pak bude soupeřit perorální podávání inzulinu či jeho analogů ve formě tablet s biologickou léčbou buňkami. Současně však se budou rozvíjet preventivní postupy u diabetu 1. i 2. typu. Studie s nasální, parenterální a perorální aplikací inzulinu v prevenci diabetu 1. typu nebyly zatím úspěšné.

Literatura

     
  1. Heinemann L, Heiser T. Current status of the development of inhaled insulin. J Diabetes Vasc Dis 2004;4:295–301.  
  2.  
  3. Quattrin   T, et al. Efficacy and safety of inhaled insulin (Exubera) compared   with sibcutaneous insulin therapy in patiens with type 1 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2622–7.  
  4.  
  5. Svačina Š. Nové trendy v diabetologii. Vnitř Lék 2004;50(Supl 1):76–80.

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky