V čem jsou nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze skutečně nová?

Číslo: 2 / 2005 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Kardiologie
Autoři: Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Autoři - působiště: Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha

Souhrn

Česká společnost pro hypertenzi vydala v roce 2004 zatím svoje poslední doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Všechna klíčová doporučení v tomto materiálu vycházejí z dostupných důkazů, obsažených především v Doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze – 2003.

Česká společnost pro hypertenzi vydala v roce 2004 zatím svoje poslední doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Všechna klíčová doporučení v tomto materiálu vycházejí z dostupných důkazů, obsažených především v Doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze – 2003 s přihlédnutím k Evropským doporučením pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi a posledním americkým doporučením (Joint National Committee 7 – JNC7).

Předchozí doporučení České společnosti pro hypertenzi byla vydána v roce 2000. Hlavní novinky verze 2004 jsou uvedeny v tabulce 1.


Obrázek č. 1

ft

Nová klasifikace hypertenze a stratifikace hodnot krevního tlaku

Nová klasifikace hypertenze a stratifikace hodnot krevního tlaku i v rozmezí normotenze je uvedena v tabulce 2. Ve srovnání s předchozí klasifikací je vyřazena kategorie hraniční hypertenze. Normální krevní tlak (TK) je nyní definován hodnotami systolického TK 120–129 mm Hg a diastolického TK 80–84 mm Hg, za optimální jsou považovány hodnoty systolického TK < 120 mm Hg a diastolického TK < 80 mm Hg. Hodnoty systolického TK v rozmezí 130–139 mm Hg nebo diastolického TK v rozmezí 85–89 mm Hg označujeme jako vysoký normální TK.


Obrázek č. 2

ft

Nová definice poškození cílových orgánů a přidružených onemocnění

Nová definice poškození cílových orgánů a přidružených onemocnění je uvedena v tabulce 3. Mezi poškozením cílových orgánů se nově objevuje sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotických tepen ≥ 0,9 mm) nebo přítomnost aterosklerotického plátu. Mírný vzestup plazmatické koncentrace kreatininu (muži 115–133, ženy 107–124 µmol/l) je nově řazen mezi poškození cílových orgánů.


Obrázek č. 3

ft

Termín „přidružená onemocnění“ je v češtině poněkud zavádějící, odpovídá anglickému originálu „associated clinical conditions“ a stadiu III dřívější klasifikace Světové zdravotnické organizace, tj. hypertenze s těžšími orgánovými změnami provázenými selháváním funkce orgánů (cévní onemocnění mozku, ischemická choroba srdeční [ICHS], srdeční selhání, renální insuficience, postižení periferních cév nebo pokročilá retinopatie projevující se krvácením nebo exsudáty, popřípadě edémem papily). Mezi přidružená onemocnění je řazena i proteinurie (> 300 mg/24 h). Nález generalizovaného nebo fokálního zúžení cév na sítnici je z poškození cílových orgánů vypuštěn, protože byl popisován příliš často u osob nad 50 let a nebyl prokázán jeho prognostický význam.

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika na základě projektu SCORE

Při určování celkového kardiovaskulárního rizika postupujeme podle barevných nomogramů (obrázky 1 a 2) vycházejících z projektu SCORE, v rámci něhož se provádí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥5% (tzn. pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech ≥ 5 %). Uvedené barevné nomogramy vycházejí z mortalitních údajů České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace. Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo přidruženými onemocněními (tabulka 3) mají vysoké (≥ 5 %) nebo velmi vysoké (≥ 10 %) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících deseti letech. K asymptomatickým jedincům přistupujeme na základě odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. Odhad rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu, jehož používání má význam pouze u osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsou uvedeny pod obrázky 1 a 2.


Obrázek č. 4

ft

Nový algoritmus léčby hypertenze

Nový algoritmus léčby hypertenze je znázorněn na obrázku 3. Rozhodujícími faktory jsou hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulární riziko a přítomnost nebo nepřítomnost poškození cílových orgánů. Farmakologickou léčbu zahajujeme neprodleně u všech nemocných se systolickým TK ≥ 180 mm Hg nebo diastolickým TK ≥ 110 mm Hg, bez ohledu na jejich celkové kardiovaskulární riziko nebo přítomnost poškození cílových orgánů. U pacientů se systolickým TK v rozmezí 160–179mmHg nebo diastolickým TK v rozmezí 100–109 mm Hg je farmakologická léčba indikována, přetrvávají-li hodnoty TK ≥ 150/95 mm Hg i přes uplatňovaná režimová opatření po dobu 4 týdnů, nebo při přítomnosti přidružených onemocnění nebo poškození cílových orgánů. Medikamentózní léčbu hypertenze zahajujeme také u všech nemocných se systolickým TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolickým TK ≥ 90 mm Hg, pokud je jejich riziko fatálních kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech ≥ 5 %, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost poškození cílových orgánů, a dále u nemocných, jejichž riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je sice menší než 5 %, ale jsou v nich přítomny známky poškození cílových orgánů. Medikamentózní léčba hypertenze je indikována u nemocných s vysokým normálním TK (130–139/ 85–89 mm Hg) po prodělané cévní mozkové nebo koronární příhodě, s manifestní ICHS, chronickým renálním onemocněním, u diabetiků nebo u osob s kumulací rizikových faktorů. Naproti tomu TK v rozmezí 140–159/90–99 mm Hg u osob s kardiovaskulárním rizikem nižším než 5 % a bez známek poškození cílových orgánů má být opakovaně měřen po dostatečně dlouhou dobu (několik měsíců, minimálně 3 měsíce). Pokud i nadále přetrvává TK ≥ 150/95 mm Hg, je indikováno zahájení farmakoterapie. Pokud přetrvává TK v rozmezí 140–149/90–94 mm Hg, je indikována nefarmakologická léčba a měření TK minimálně dvakrát ročně. Alternativně je možno zahájit medikamentózní léčbu, v úvahu se berou ekonomické možnosti i pacientovy preference. Pokud hodnoty TK do 6 měsíců klesnou pod 140/90 mm Hg, je třeba pokračovat v režimových opatřeních a měřit TK minimálně jednou ročně.


Obrázek č. 5

ft

U jedinců se systolickým TK < 140 mm Hg a diastolickým TK < 90 mm Hg obvykle není potřebná antihypertenzní léčba. Recentní analýza údajů Framinghamské studie ukázala, že jedinci s vysokým normálním TK mají vyšší incidenci kardiovaskulárních příhod než jedinci s optimálním TK (< 120/80 mm Hg). U osob s vysokým normálním TK také častěji dochází k rozvoji hypertenze. Na základě těchto nálezů se doporučuje měřit TK u osob s vysokým normálním TK jednou ročně a u osob s normálním TK jednou za dva roky. Některé studie u pacientů s diabetem, řadou dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění nebo infarktem myokardu či cévní mozkovou příhodou v anamnéze prokázaly, že další prospěch pro nemocné lze získat dalším snížením TK podáváním inhibitorů ACE, popř. v kombinaci s diuretiky. Přínos dalšího snížení TK byl pozorován i u osob s iniciální hodnotou systolického TK < 140 mm Hg a diastolického TK v rozmezí 80–85 mm Hg (studie HOPE, PROGRESS, EUROPA).


Obrázek č. 6

ft

Přísnější cílové hodnoty TK, zvláště pro hypertoniky s vysokým celkovým kardiovaskulárním rizikem

Léčbou se snažíme dosáhnout normalizace TK, tj. jeho snížení pod 140/90 mm Hg. U mladších hypertoniků a u diabetiků je cílem TK < 130/80 mm Hg. U nemocných s postižením ledvin a proteinurií < 1 g/24 h se doporučuje udržovat TK < 130/80 mm Hg, při proteinurii > 1 g/24 h. TK < 125/75 mm Hg. Cílem je nejen snížení TK, ale také zpomalení rozvoje orgánových změn, popř. jejich regrese, a ovlivnění dalšího průběhu vaskulárních komplikací hypertenze. U izolované systolické hypertenze starších osob je cílem rovněž dosažení systolického TK < 140 mm Hg, TK však snižujeme velmi pozvolna (ne více než o 10 mm Hg za měsíc) za použití nižších dávek antihypertenziv. U nemocných s výraznější systolickou hypertenzí je někdy nutné nejdříve dosáhnout tzv. mezicíle, tj. systolického TK 150–160 mm Hg.


Obrázek č. 7

ft

Liberální přístup k výběru jednotlivých antihypertenziv

Při farmakoterapii hypertenze užíváme následující skupiny antihypertenziv: diuretika, β-blokátory, inhibitory ACE, dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (AT1-blokátory), α-blokátory, centrálně působící látky a antihypertenziva s přímým vazodilatačním účinkem (přímé vazodilatátory). Poslední tři uvedené třídy (tj. α-blokátory, centrálně působící látky a přímé vazodilatátory) jsou vhodné pouze v kombinaci. Důkazy o snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality existují pro diuretika, β-blokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE a AT1-blokátory. Hlavní přínos z medikamentozní léčby hypertenze plyne z vlastního snížení krevního tlaku. U některých skupin pacientů se mohou v některých účincích jednotlivé skupiny antihypertenziv lišit. Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce 4. Terapii je možné zahájit také kombinacemi dvou skupin antihypertenziv (obrázek 4).


Obrázek č. 8

ft

Indikace hypolipidemické léčby a cílové hodnoty lipidů

Statiny by měly být podávány hypertonikům s manifestní ICHS, ischemickou chorobou dolních končetin, po proběhlé cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace a diabetikům (všem diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l. V ostatních případech doporučujeme podávání statinů u hypertoniků s 10letým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ≥ 5 % (viz tabulky SCORE), pokud u nich nebylo dosaženo cílových hodnot (celkový cholesterol < 5,0 nebo LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l) nefarmakologickou léčbou.

Literatura

     
  1. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from WHO/ISH meeting. Guidelines subcommittee. J Hypertens 1993;11:905–18.  
  2.  
  3. 1999   World Health Organization-International Society of Hypertension   Guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee.   J Hypertens 1999;17:151–83.  
  4.  
  5. 2003 European Society   of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the   management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011–53.  
  6.  
  7. The 1998 Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1988;148:1023–38.  
  8.  
  9. Expert   consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in   cardiovascular disease: The Task Force on ACE-inhibitors of the   European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;16:1454–70.  
  10.  
  11. Conroy   RM, Pyöräla K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of tenyear risk of   fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE Project. Eur Heart J 2003;11:987–1003.  
  12.  
  13. De   Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Executive summary.   European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical   practice. Third Joint Task Force of European and other societies on   cardiovacular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601–10.  
  14.  
  15. Horký K, Widimský J Sr, Cífková R, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2000). Cor Vasa 2001;1:K6–K15.  
  16.  
  17. Chobanian   AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint   National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment   of High Blood Pressure. JAMA 2003;19:2560–72.  
  18.  
  19. Widimský J a kol. Hypertenze. 2. přeprac. vyd. Praha: Triton, 2004, 590 s.  
  20.  
  21. Cífková   R, Horký K, Widimský J Sr, et al. Doporučení diagnostických a léčebných   postupů u arteriální hypertenze – verze 2004. Doporučení České   společnosti pro hypertenzi. Vnitř lék 2004;50:709–22.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky