Bolesti zad – diagnostika a léčba

Číslo: 3 / 2005 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Bolest
Autoři: Prof. MUDr. Zdeněk Seidl, CSc.
MUDr. Tomáš Doležal1
Autoři - působiště: Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
1 Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

Souhrn

Vertebrogenní obtíže, společně s bolestmi hlavy, jsou nejčastějšími symptomy, se kterými se setkávají u svých pacientů jak praktičtí lékaři, tak i specialisté řady dalších odborností (neurologie, ortopedie, rehabilitace atd.)

Úvod

Vertebrogenní obtíže, společně s bolestmi hlavy, jsou nejčastějšími symptomy, se kterými se setkávají u svých pacientů jak praktičtí lékaři, tak i specialisté řady dalších odborností (neurologie, ortopedie, rehabilitace atd.). Více než 80 % populace má během svého života větší či menší potíže s páteří. Je proto logické, že ekonomické zatížení společnosti spojené s léčbou, pracovní neschopností a invaliditou je u vertebrogenních onemocnění značné. Toto široké spektrum nemocných s bolestí v zádech vytváří velký tlak na neuroradiologické zobrazovací metody a je spojeno, jak jsme již uvedli, s velkými finančními náklady. Degenerativní změny jsou častější v oblasti páteře bederní a krční, zatímco hrudní oblast zůstává relativně ušetřena.

Etiologie

Vertebrogenní obtíže, respektive etiologie jejich příčin, prošly řadou teorií. Zánětlivě-revmatická hypotéza vycházela z převažujícího vlivu morfologických změn (spondylózy, spondyloartrózy) a herniace disku. Ukazuje se, že vztah bolesti a morfologických změn není tak jednoduchý. Řada nemocných nemá skoro žádné morfologické změny na páteři, a přitom má závažné vertebrogenní obtíže, a naopak pacienti s výraznými spondylotickými změnami mají obtíže minimální nebo jsou zcela bez obtíží. Hlavním faktorem bude nejspíše porucha funkce páteře, jejímž výsledkem je blokáda nebo hypermobilita určitého segmentu. Důsledkem porušené funkce je přetěžování vazivového a svalové aparátu, a tím dráždění receptorů bolesti lokalizovaných v těchto strukturách. Bolest je tedy určitým ochranným a varujícím faktorem, aby nedošlo k závažnějším poruchám nebo lézi nervových struktur.

Tyto funkční poruchy vyvolávají často reflexní změny na kůži (hyperalgické zóny) a podkoží (kůže klade větší odpor proti zřasení – Kibblerova řasa). Patří sem dále bolestivé svalové spasmy, které jsou v určitém momentě ochranným mechanismem vyvolaným bolestí s cílem omezit hybnost v postiženém segmentu. Spasmy mohou dále přetrvávat, ačkoliv je jejich přítomnost již nežádoucí, a být tak novou příčinou obtíží.

Nelze vyloučit, že uvedené změny jsou pouze „špičkou ledovce“ a léčba vertebrogenních onemocnění bude spočívat v ovlivnění chybných pohybových stereotypů na centrální úrovni v podkorových oblastech mozkové šedi.

Diagnostika

Jak vyplývá z úvodní části, určité podezření na vertebrogenní obtíže jistě vyvolá již anamnéza nemocného. Pro vertebrogenní onemocnění jsou některé rysy charakteristické: kolísavá intenzita obtíží, jejich chronický a recidivující charakter, závislost na změně počasí a roční době, fyzické i psychické zátěži, interkurentních onemocněních. Další důležitá okolnost, kterou je nutné si vždy uvědomit, je skutečnost, že páteř od hlavových až po sakroiliakální klouby je jeden funkční systém. Bolesti se v čase mohou stěhovat z jednoho úseku páteře do druhého. Zdravý úsek je přetěžován kompenzací funkčního defektu postiženého segmentu. Neúměrná zátěž vede k vytvoření další patologické léze. Je možno shrnout, že morfologické změny páteře mohou být urychlovány nadměrným zatížením, úrazy, vadnými pohybovými stereotypy, a svoji roli hraje nejspíše i genetická predispozice.

Uvedené symptomy nejsou jistě specifické, a mnohdy mohou být příznakem závažnějšího onemocnění, respektive choroby, která má zásadně odlišné klinické vedení a chybná diagnostika může ovlivnit další osud nemocného. Dle mého názoru existují dvě okrajové skupiny lékařů: někteří „vidí“ v každé bolesti zad možnost závažného onemocnění (nádoru, zánětu…), druhým extrémním názorem je opomíjení těchto klinických jednotek jako možné příčiny vertebrogenních obtíží. V roce 1994 byl americkým Úřadem pro zdravotní politiku a výzkum (Agency for Health Care Policy and Research – AHCPR) uveden soubor příznaků, tzv. „červené praporky“, které znamenají určité varující symptomy závažných onemocnění. Uvedený souhrn údajů představuje otázky, které by měly být zodpovězeny při získávání anamnézy od pacienta, na druhé straně jejich opomenutí nebo nerespektování by mohlo být důvodem stížnosti nemocného na zanedbání lékařské péče, neboť tato skupina onemocnění má obvykle jiné klinické vedení, hrozí nebezpečí z prodlení a terapie je vyhrazena příslušným specialistům.

Při bolestech v oblasti bederní páteře nikdy nesmíme opomenout zjistit funkci sfinkterů „červený praporek“ jako začínajících projevů postižení kaudy, někdy přítomných při mediálním výhřezu disku. Nemocný nemusí vždy udávat jasné příznaky retence nebo inkontinence, ale jen symptomatologii parciálně vyjádřenou – např. na dotaz, zda ovládá močení, odpovídá: „ano, ale musím při močení tlačit, jako když jdu na stolici,“ což bývají počáteční příznaky retence, nebo: „ano, ale mám časté nucení na močení, kdybych hned nešel, tak moč neudržím“, mohou být počáteční příznaky inkontinence. Tyto symptomy jsou důležité vzhledem k okolnosti, že syndrom kaudy je alarmujícím syndromem vedoucím k rychlému, obvykle chirurgickému řešení.

Bolesti páteře, kdy příčinou je nádorové onemocnění, bývají doprovázeny dalšími „červenými praporky“: onkologickým onemocněním v anamnéze, vysokou sedimentací, úbytkem hmotnosti, trvalými bolestmi, včetně nočních a klidových, bolestmi trvajícími déle než 4 týdny. Nejčastěji se jedná o extradurální nádory, respektive metastázy obratlů (primární nádory páteře jsou poměrně vzácné, asi v 1 %). Zdrojem bývá karcinom prsu, prostaty, bronchogenní karcinom, je nutné myslet na myelom, ale metastázy dalších primárních nádorů jistě nejsou zvláštností.

Zánětlivé procesy bývají doprovázeny typickými příznaky zánětu: febrilií, zvýšenou sedimentací, leukocytózou atd. Suspekci vyvolávají stavy po imunosupresi, přítomnost jiných zánětlivých procesů, pooperační stavy… Podezření na úrazy páteře je spojováno s pozitivní traumatickou anamnézou, která může chybět u nemocných s osteoporózou, při léčbě kortikosteroidy, u pacientů ve věku nad 70 roků.

Užití zobrazovacích modalit jistě není možné a ani účelné u všech nemocných, kteří přicházejí k lékaři s vertebrogenními obtížemi. Musíme postupovat individuálně i vzhledem k věku, délce anamnézy a pochopitelně i klinické symptomatologii.

Není vždy jednoduché stanovit příčinnou souvislost mezi patologickým nálezem zjištěným při neuroradiologických vyšetřeních a obtížemi nemocného, respektive jeho neurologickým nálezem. Setkáváme se dokonce s případy, kdy je jako náhodný nález zjištěna herniace disku u asymptomatického jedince. Zcela zásadní tedy zůstává otázka, zda je zjištěný patologický nález na zobrazovacích metodách příčinou klinické symptomatologie nemocného.

S narůstajícím věkem dochází ke změnám v oblasti intervertebrálních disků a těl obratlů ve smyslu změn anatomických a biologických, které jsou typické a zákonité. V disku klesá obsah vody, zvyšuje se obsah kolagenu, je porušena funkce proteoglycidů. V první dekádě života obsahuje nucleus pulposus 85–88 % vody, anulus fibrosus 75 %, u dospělých pak obě struktury obsahují kolem 70 % vody, naopak obsah kolagenu se zvyšuje u suché váhy z 20 % na 25 %. Takové změny se poněkud vymykají z rámce degenerativních změn, které považujeme za jednoznačně patologické. Kořenové syndromy způsobené degenerativními změnami páteře můžeme rozdělit na léze disku, které mohou provázet protruze nebo různé stupně výhřezu (herniace), spinální stenózu a facetový syndrom. Většinu neoperovaných nemocných můžeme zařadit do těchto skupin. Samostatnou kapitolu pak tvoří pooperační komplikace v oblasti páteře (failed back surgery syndrom – FBSS).[1,7,12]

Zobrazovací metody u vertebrogenních onemocnění

Použití zobrazovacích neuroradiologických metod však nevyžaduje každá bolest v zádech. Indikací k těmto vyšetřením je až přetrvávání bolesti po konzervativní léčbě, kořenové dráždění nejasné etiologie, syndrom kaudy, syndrom míšního konu a paretické příznaky. Rovněž užití všech dostupných zobrazovacích metod nepřináší již většinou další informace a je zátěží pro ekonomiku i pro pacienta. Konkrétně indikujeme zobrazovací metody v případech, kdy nemocný má obtíže i přes léčbu (progrese obtíží nebo obtíže stejné intenzity) déle než 3–4 týdny, při výrazném kořenovém dráždění s příznaky parézy co nejdříve, při syndromu míšní kaudy okamžitě.


Obrázek č. 1

ft

Degenerativní změny páteře

Příznakem degenerativních změn páteře v obraze magnetické rezonance (MR) je snížení výšky disku a intenzity signálu v T2W obraze (menší obsah vody). Obratlová těla, respektive jejich kostní dřeň, prodělávají změny, které klasifikujeme dle Monice do tří stupňů: I. st. endplate disease (syndrom krycí ploténky) – náhrada dřeně fibrovaskulární tkání; II. st. endplate disease – nahrazení kostní dřeně tukovou tkání (obrázek 1a, b); III. st. endplate diseses – korelát kostní sklerotizace.[5] Spondylolistéza je způsobena posunem dvou obratlových těl (vždy popisujeme posun kraniálního obratle oproti kaudálnímu) a nejčastěji je patrná v segmentu L4/5. Častější je u žen a téměř vždy vzniká vlivem degenerativních změn. Poměrně vzácná je spondylolistéza na vrozeném podkladě, teoreticky může mít i traumatický původ, to je však velmi neobvyklé. Svoji roli zde hraje také vrozená „více sagitální“ orientace kloubních výběžků, která snáze umožňuje posun obratle. Někteří autoři udávají I–IV. stupeň spondylolistésy (I. st. – posun o 25 % šíře obratle, II. st. – o 50 %). Spondylolýza je postižení, jež je zároveň doprovázeno přerušením oblouku obratle v místě pars interarticularis. Při zhoršování klinické symptomatologie bývá nezřídka řešena chirurgicky.


Obrázek č. 2

ft

Protruze, herniace a sekvestr disku

Celkové zvětšení obvodu disku se nazývá bulging, o protruzi hovoříme v případě, že rosolové jádro opustí anulus fibrosus, ale kontinuita disku je zachována, jinak hovoříme o herniaci (obrázek 2 a, b, c), oddělení části disku se označuje jako volný sekvestr (obrázek 3 a, b, c). Z hlediska topiky rozeznáváme výhřez mediální, jenž může postihnout více míšních kořenů a být příčinou syndromu kaudy, paramediální, komprimující na jedné straně durální vak a kořenovou pochvu, laterální s kompresí pouze kořenové pochvy, méně časté lokalizace pak jsou foraminální (do oblasti foramen intervertebrale) a extraforaminální.[4,6,9] Ventrální herniace bývá bez klinické symptomatologie, intraspongiózní je patrná na rtg zobrazení (Schmorlův uzel).

Na základě klinických zkušeností nemá měření rozsahu herniace podle našeho názoru větší klinický význam, neboť závisí na dalších okolnostech (na velikosti páteřního kanálu, na lokalizaci výhřezu aj.). Rovněž při klinické rozvaze o dalším léčebném postupu jsou zásadní klinické příznaky, a nikoliv rozsah herniace.

Stenóza páteřního kanálu

V oblasti bederní páteře posuzujeme předozadní šíři páteřního kanálu, kdy méně než 16 mm, je považováno za hranici stenózy. Rovněž lze dobře zobrazit oblast laterálních recesů, kdy šíře menší než 3 mm je považována za absolutní stenózu.

Fasetový syndrom

Fasetový syndrom je další příčinou bolestí a kořenových syndromů v oblasti bederní páteře. Morfologicky dochází k porušení kloubních chrupavek, dále k subartikulární erozi a k dalším změnám jako u degenerativních postižení jiných kloubů. V další fázi můžeme často pozorovat hypertrofii žlutých vazů a tvorbu osteofytů.

Diagnostika fasetového syndromu (bolesti vycházejí z intervertebrálních kloubů) není jednoduchá. Určité podezření vyslovíme při výrazných degenerativních změnách v těchto kloubech, které se v počátečních stádiích projevují mizením kloubní chrupavky, v pozdních stádiích hypertrofickými kloubními výběžky a osteofyty. Léčebným a zároveň diagnostickým testem je obstřik těchto kloubů za kontroly CT nebo MR anestetikem (popřípadě s depotním kortikoidem), kdy zmírnění bolesti vyslovuje podezření na uvedený syndrom a obstřik kortikoidy přináší mnohdy i na několik měsíců pacientovi úlevu.


Obrázek č. 3

ft

Pooperační komplikace po léčbě výhřezů disků – „failed back surgery syndrom“ (FBSS)

Vyskytuje se několik chronických komplikací, z nichž nejdůležitější je rozlišení epidurální fibrózy od recidivy výhřezu disku, jež vyžadují zcela odlišné klinické vedení. Zatímco recidiva výhřezu disku se zpravidla operuje, v případě, že bychom operovali nemocného s epidurální fibrózou, došlo by k dalšímu jizvení a tím ke zhoršení jeho obtíží. Zcela dominantní je u těchto pacientů vyšetření s použitím MR s podáním kontrastní látky. Po aplikaci gadolinia jizva zvyšuje intenzitu signálu (obrázek 4 a, b). Disk zvyšuje svoji intenzitu signálu po aplikaci Gd-DTPA jen na svých okrajích (obrázek 5 a, b). Samozřejmě si musíme uvědomit, že existují stavy, kdy je přítomna současně recidiva výhřezu disku i epidurální fibróza.[2,3,8,10,11] Další léčebný postup je pak závislý na rozhodnutí lékaře.


Obrázek č. 4

ft

Nejčastější akutní pooperační komplikací je discitida. Pouze ve 20 % se jedná o typickou zánětlivou discitidu se zvýšenou sedimentací, leukocytózou, která by měla být léčena antibiotiky. Obvykle jde o aseptický zánět disku, nemocný má výrazné bolesti v místě operace, každý pohyb na lůžku mu činí obtíže, ale nemívá známky kořenového dráždění. Příznaky obvykle odezní během několika týdnů, nejdéle do 3 měsíců. V obraze MR je patrný zvýšený signál disku v T2W obraze, někde diskrétně snížený v T1W obraze a zesilující po aplikaci Gd-DTPA (obrázek 6).

Poměrně častou pooperační komplikací je arachnoiditida. Její etiologie není dosud uspokojivě objasněna. Příčinou může být trauma, krvácení do durálního vaku, infekce, intrathekální injekce (např. kontrastní látky, anestetik). Další komplikace jsou již méně časté; může se vytvořit synoviální cysta, přerušení kontinuity míšního nervu, meningokéla.

Léčba

Při vertebrogenních poruchách se vždy snažíme zjistit příčinu obtíží. Nejčastěji se jedná o poruchu funkce páteře s reflexními změnami. Velmi důležitou složkou léčby je rehabilitace. Při akutních obtížích jsou indikovány různé formy fyzikální terapie v místě bolestivých struktur, eventuálně v hyperalgických zónách (místa se zvýšenou kožní citlivostí, vázne zde řasení kůže – Kibblerova řasa – jsou přítomny bolestivé svalové spasmy). Do uvedených oblastí aplikujeme diadynamické proudy, obstřiky do bolestivých bodů.

Velmi účinná je mobilizace blokovaného segmentu, která však vyžaduje speciální zácvik. Další z možností uvolnění svalových spasmů jsou masáže. Základním rehabilitačním postupem je cvičení, jehož hlavním cílem je odstranění vadného držení těla a chybných pohybových stereotypů. Při hypermobilitě páteře bývá bolestivost vazových a svalových úponů (zvláště v oblasti pánve), přičemž úlevu přináší jejich infiltrace anestetiky. Zvláště u kořenových syndromů bývá indikována trakce (nesmí vyvolávat zvýšení bolestivosti), dalšími možnostmi jsou kořenové obstřiky anestetiky nebo kaudální blok aplikací anestetik a kortikosteroidů do epidurálního prostoru.

Při kořenových syndromech je jednou z léčebných možností operační řešení, existují však i jiné možnosti redukce výhřezu disku, ty však mají značně omezené indikace: léčba laserem, endoskopické odsátí, chemonukleolýza – aplikace chemické látky do disku, která má samozřejmě svá úskalí a možné pooperační komplikace. U nejčastěji operovaných bederních kořenových syndromů lze operační výsledky rozdělit přibližně na třetiny. Jedna třetina pacientů je po operaci bez obtíží, druhá má i po operaci určité obtíže, poslední třetina má obtíže stejné nebo dokonce výraznější než před operací (FBSS, viz výše). Nutné je zdůraznit, že operace nemůže vyřešit celou problematiku onemocnění, někdy se odstraní jen „špička ledovce“, v některých indikacích je však nezbytná. Odstraněním výhřezu disku obvykle dochází k zablokování daného segmentu To vede k přetížení segmentů okolních, což může vést k dalším obtížím.


Obrázek č. 5

ft

Při syndromu míšní kaudy, eventuálně kompresi míšních struktur např. v oblasti krční či hrudní páteře, je operace obvykle nutná. Při stenóze páteřního kanálu, především v oblasti krční páteře, bychom měli provést dekompresi (laminektomii), dříve než dojde k ireverzibilnímu postižení míšních struktur (myelopatii).

Pochopitelně je snahou vertebrogenním obtížím předcházet, a proto během pravidelných prohlídek dětí jsou rizikoví jedinci s vadným držením páteře (skoliózy, plochá záda) zařazováni do skupin se speciálním cvičením.

Farmakoterapie

Bolesti zad jsou smíšenou skupinou jak z pohledu etiologie, tak časového průběhu. Mohou mít složku nociceptivní, ale často také neuropatickou a psychogenní. Podle toho je nutné také vybírat typ analgetika, nesteroidními antirevmatiky (NSA) a opioidy počínaje a antiepileptiky či antidepresivy konče. Často je rovněž diskutována úloha centrálních myorelaxancií v terapii bolesti zad. Dalším klinicky relevantním pohledem je otázka akutní fáze bolestí zad, kdy volíme analgetika s rychlým nástupem účinku, zatímco při léčbě chronické bolesti zad se do popředí dostává dostatečná kontrola bolesti po celých 24 hodin.


Obrázek č. 6

ft

Nesteroidní antirevmatika a paracetamol

Většina doporučených postupů farmakoterapie bolestí zad dává na první místo neopioidní analgetika (NSA nebo paracetamol), především v akutní fázi léčby.

Metaanalýza 51 klinických studií (více než 6 000 pacientů) potvrdila účinnost NSA v symptomatické léčbě bolestí zad. Tato analýza také naznačila, že NSA jsou v této indikaci mírně účinnější než paracetamol, který je ale vhodnou úvodní volbou u pacientů s gastrointestinálním rizikem. Autoři nenalezli významné rozdíly v účinnosti mezi jednotlivými NSA, což odpovídá zkušenosti z jiných indikací.[13]

Účinnost paracetamolu je možné významně zvýšit kombinací se slabým opioidem (kodeinem nebo tramadolem). Čtyřtýdenní srovnávací studie (462 pacientů) nenalezla rozdíly v účinnosti mezi kombinacemi paracetamol + kodein (300 + 30 mg) a paracetamol + tramadol (325 + 37,5 mg).[14] Fixní kombinace paracetamolu a kodeinu (600 + 60 mg po 4–6 hodinách) byla ekvipotentní s NSA ketorolakem (10 mg po 4–6 hodinách) v klinické studii se 123 pacienty trpícími akutní bolestí zad.[15]

Gastrointestinálně bezpečnějšími NSA jsou přípravky se zvýšenou selektivitou k cyklooxygenáze 2 (COX-2). Mezi preferenčními inhibitory COX-2 byl zkoušen v této indikaci jak nimesulid, tak meloxicam. Nimesulid (2x denně 100 mg) byl v 10denní studii se 104 pacienty trpícími bolestmi v lumbosakrální oblasti srovnatelně účinný jako ibuprofen (3x denně 600 mg), s tendencí k vyšší účinnosti ve skupině nimesulidu. Ve skupině ibuprofenu byl významně vyšší výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků (21 vs 13 %).[16] Meloxicam (15 mg denně; první den léčby i. m. nebo i. v., potom 7 dní p. o.) byl ve dvou klinických studiích srovnáván s diclofenakem a piroxicamem. V první studii byl účinnější než diclofenac z pohledu pacienta i lékaře při nižším výskytu nežádoucích účinků.[17] Ve srovnání s piroxicamem se účinnost nelišila, meloxicam měl ale významně nižší výskyt gastroinestinálních nežádoucích účinků (1,2 vs 7 %).[18]

Jedno z mála srovnání mezi NSA a tramadolem v této indikaci přináší 7denní studie, ve které byli pacienti (n = 192) s akutní bolestí zad rozděleni na skupinu dexketoprofenu (3x denně 25 mg) a skupinu tramadolu (3x denně 50 mg). Od 4. dne se projevila vyšší účinnost dexketoprofenu a také nižší spotřeba záchranné medikace. Výskyt nežádoucích účinků byl vyšší ve skupině tramadolu.[19] Také rychle rozpustné lékové formy piroxicamu mají dostatečně doloženou účinnost v terapii akutních bolestí zad. V jedné studii se 157 pacienty hodnotilo jeho účinnost jako dobrou nebo výbornou 85 % pacientů,[20] v jiné studii, do které bylo zařazeno 31 pacientů s chronickou bolestí zad nereagující na předchozí podávání NSA, zaznamenalo zlepšení stavu po piroxicam-b-cyklodextrinu až 90 % pacientů.[21]

Opioidy

Úloha opioidů vzrůstá při chronickém průběhu bolestí zad a také u pacientů, kteří mají kontraindikace (především gastrointestinální a kardiorenální) užívání nesteroidních antirevmatik.

Několik studií podávání opioidů v této indikaci bylo publikováno s tramadolem, který vedle ovlivnění opioidních receptorů také potencuje descendentní míšní inhibici blokádou zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Ve čtyřtýdenní klinické studii s 380 pacienty trpícími chronickou bolestí zad byla účinnost tramadolu (do dávky 400 mg denně) výrazně vyšší ve srovnání s placebem – na léčbu neodpovídalo jen 20 % pacientů léčených tramadolem oproti více než 50 % na placebu. Tramadol byl také účinnější při hodnocení bolesti na vizuální analogové škále (VAS).[20] V překřížené (cross-over) klinické studii s 55 pacienty s refrakterní chronickou bolestí zad byl tramadol (50 mg po 8 hodinách) srovnatelně účinný jako kombinace paracetamol + kodein (500 + 30 mg po 8 hodinách).[23] V terapii chronické bolesti zad jsou výhodné lékové formy s prodlouženým účinkem. Ve studii s 247 pacienty byl tramadol 100 mg SR (2x 100 mg denně) srovnatelně účinný jako tramadol 50 mg IR (4x 40 mg denně), ale byl lépe snášen (nižší výskyt bolestí hlavy a nauzey).[24]

U chronického průběhu bolestí zad mohou přinášet výhodu náplasťové formy opioidů. Fentanyl v transdermálním terapeutickém systému (TTS) byl účinný u pacientů, kteří nesnášeli perorální opioidy, v 1měsíční studii s 55 pacienty s chronickou bolestí zad.[13] Významné zlepšení léčby bolesti a kvality života při léčbě fentanylem TTS u pacientů s bolestí zad způsobenou vertebrální osteoporózou bylo zaznamenáno ve studii se 64 pacienty.[26] K dispozici jsou také klinické studie s oxycodonem a hydromorfonem.[27,28]

Centrální myorelaxancia

Současné poznatky ukazují, že centrální myorelaxancia působí především tlumením polysynaptických reflexů na úrovni míchy nebo mozkového kmene. Cílem je inhibice míšních segmentálních reflexních oblouků, které udržují spasticitu kosterního svalstva. Na receptorové úrovni se jedná především o ovlivnění GABAergního receptorového systému (zejména baclofen a benzodiazepiny), mohou se však uplatňovat i jiné receptory, jako např. a-adrenergní (tizanidin) nebo glycinové (thiocolchicosid).

V roce 2002 byla provedena metaanalýza účinnosti myorelaxancií v léčbě bolesti zad. Do analýzy bylo zahrnuto 30 klinických studií, z nichž většina (80 %) sledovala nemocné s akutní bolestí zad. Souhrnné výsledky ukázaly, že účinnost myorelaxancií je významně vyšší ve srovnání s placebem – myorelaxancia jsou o 20 % účinnější v úlevě od bolesti a o 51 % v parametru celkové účinnosti. Metaanalýza také potvrdila komplementární účinek nesteroidních antirevmatik v kombinaci s centrálními myorelaxancii, kombinace je účinnější než samotná NSA.[29]

Jedním z nejpoužívanějších centrálních myorelaxancií v ČR je tetrazepam. Jeho účinnost a bezpečnost byly ověřeny v téměř 40 klinických studiích s více než 7 000 pacienty s různými spastickými stavy. Například v otevřené studii s 503 pacienty trpícími bolestmi zad zaznamenalo 57,3 % pacientů velmi dobrou terapeutickou odpověď, 34,2 % dobrou terapeutickou odpověď a jen 1 % zúčastněných na terapii nereagovalo. V jiné multicentrické studii (863 pacientů) zaznamenalo velmi výrazné zlepšení mobility 64,8 % pacientů a výrazné zlepšení mobility 29,7 % nemocných.

Antiepileptika a antidepresiva

V přítomnosti neuropatické složky u chronických bolestí zad je zcela na místě volba antiepileptika nebo antidepresiva. Účinnost antidepresiv v této indikaci je doložena na úrovni metaanalýz asi dvaceti klinických studií.[18,19] Podobně jako u jiných neuropatických bolestí je i zde pozorována vyšší účinnost tricyklických a tetracyklických antidepresiv (např. amitriptylinu nebo imipraminu) oproti selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (např. fluoxetinu nebo paroxetinu). Z nových antidepresiv jsou jako potenciálně přínosné v této indikaci hodnoceny venlafaxin, mirtazapin nebo duloxetin. Antidepresiva poskytují vedle prokázaného analgetického účinku také možnost zlepšení celkového stavu pacienta s chronickou bolestí díky vlastnímu antidepresivnímu působení.

Práce vznikla s podporou výzkumných záměrů MZO/00064165.

Literatura

     
  1. Davis AR. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 1994;80:415–21.  
  2.  
  3. Georgy BA, Hesselink JR, Middleton MS. Fat-suppression contrast-enhanced MRI in the failed back surgery syndrome:   a prospective study. Neuroradiology 1995;37:51–7.  
  4.  
  5. Hueftle MG, Modic MT, Ross JS, et al. Lumbar spine: postoperative MR imaging with Gd-DTPA. Radiology 1988;167:817–24.  
  6.  
  7. Kawaji   Y, Uchiyama S, Yagi E. Three-dimensional evaluation of lumbar disc   hernia and prediction of absorption by enhanced MRI. J Orthop Sci   2001;6:498–502.
  8.  
  9. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR, Radiology 1985;157:157–66.  
  10.  
  11. Neugroschl C, Kehrli P, Gigaud M, et al. Posterior extradural migration of extruded thoracic and lumbar disc fragments:   role of MRI. Neuroradiology 1999;41:630–53.  
  12.  
  13. Pappas   CTE, Harrington T, Sonntag VKH. Outcome analysis in 654 surgically   treated lumbar disc herniations, Neurosurgery 1992;30:862–6.
  14.  
  15. Ross JS, Masaryk TJ, Schrader M, et al. MR imaging of the   postoperative lumbar spine: assessment with Gd-DTPA. AJNR 1990;11:771.  
  16.  
  17. Seidl   Z, Obenberger J, Süssová J, Viták T. Diagnostické algoritmy v   zobrazování bederních protruzí a výhřezů disků. Euro Rehab   1998;3–4:7–12.
  18.  
  19. Seidl Z, Obenberger J, Viták T, Vaněčková M, Daneš J.   Pooperační diskopatie bederní (Failed back surgery syndrom – FBSS).   Diagnostika MR s využitím potlačení signálu tuku (SPIR). Čes Radiol   2001;55(2):80–3.
  20.  
  21. Seidl Z, Obenberger J. Nálezy magnetické rezonance u   komplikací chirurgické léčby bederních diskopatií – "failed back   surgery syndrome". Rehabil fyz lék 1997;1:14–7.
  22.  
  23. Sotiropoulos S, Chafetz NI, Lang P, et al.   Differentiation between postoperative scar and recurrent disk   herniation: prospective comparison of MR, CT, and contrast-enhanced CT.   AJNR 1989;10:639.
  24.  
  25. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA.   Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane   Database Syst Rev 2000;CD000396.
  26.  
  27. Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination   tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the   management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther   2001;23:1429–45.
  28.  
  29. Innes GD, Croskerry P, Worthington J, Beveridge R, Jones   D. Ketorolac versus acetaminophen-codeine in the emergency department   treatment of acute low back pain. J Emerg Med 1998;16:549–56.
  30.  
  31. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment   of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug   nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial   versus ibuprofen. Spine 2000;25:1579–85.
  32.  
  33. Colberg K, Hettich M, Sigmund R, Degner FL. The efficacy   and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral   meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in   patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study Group. Curr   Med Res Opin 1996;13:363–77.
  34.  
  35. Bosch HC, Sigmund R, Hettich M. Efficacy and   tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute   lumbago: a comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr Med   Res Opin 1997;14:29–38.
  36.  
  37. Metscher B, Kubler U, Jahnel-Kracht H.   [Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago]. Fortschr Med   Orig 2001;118:147–51.
  38.  
  39. Englert R, Fontanesi G, Muller P, Ott H, Rehn L, Silva   H. Piroxicam fast-dissolving dosage form in the treatment of patients   with acute low back pain. Clin Ther 1996;18:843–52.
  40.  
  41. Pijak MR, Turcani P, Turcaniova Z, et al. Efficacy and   tolerability of piroxicam-beta-cyclodextrin in the outpatient   management of chronic back pain. Bratisl Lek Listy 2002;103:467–72.
  42.  
  43. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of   tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol   2000;27:772–8.
  44.  
  45. Muller FO, Odendaal CL, Muller FR, Raubenheimer J,   Middle MV, Kummer M. Comparison of the efficacy and tolerability of a   paracetamol/codeine fixed-dose combination with tramadol in patients   with refractory chronic back pain. Arzneimittelforschung 1998;48:675–9.  
  46.  
  47. Raber M. Analgesic efficacy and tolerability of tramadol   100 mg sustained-release capsules in patients with moderate to severe   chronic low back pain. Clin Drug Invest 1999;17:415–23.
  48.  
  49. Simpson RK, Jr, Edmondson EA, Constant CF, Collier C.   Transdermal fentanyl as treatment for chronic low back pain. J Pain   Symptom Managemen 1997;14:218–24.
  50.  
  51. Ringe JD, Faber H, Bock O, et al. Transdermal fentanyl   for the treatment of back pain caused by vertebral osteoporosis.   Rheumatol Int 2002;22:199–203.
  52.  
  53. Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, et al. Efficacy and   safety of controlled-release versus immediate-release oxycodone:   randomized, double-blind evaluation in patients with chronic back pain.   Clin J Pain 1999;15:179–83.
  54.  
  55. Hale ME, Dvergsten C, Gimbel J. Efficacy and safety of   oxymorphone extended release in chronic low back pain: results of a   randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III   study. J Pain 2005;6:21–8.
  56.  
  57. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM.   Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst   Rev 2003;CD004252.
  58.  
  59. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. Systematic   review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain.   Spine 2003;28:2540–5.
  60.  
  61. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of   antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch   Intern Med 2002;162:19–24.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky