Opioidy v terapii revmatické bolesti

Číslo: 3 / 2005 (Obsah)
Rubrika: Farmakoterapeutické postupy
Obor: Bolest, Revmatologie
Autoři: Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.
prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Autoři - působiště: Revmatologický ústav, Praha

Souhrn

Bolest provázející revmatická onemocnění se dělí na několik typů – zánětlivá, neuropatická, kostní, funkční a smíšená. Zánětlivá bolest se týká všech primárně a sekundárně zánětlivých onemocnění a její intenzita souvisí s aktivitou zánětu. Bolest neuropatická je spojená s drážděním nervových vláken, nebo je to bolest svalová.

Úvod

Bolest provázející revmatická onemocnění se dělí na několik typů – zánětlivá, neuropatická, kostní, funkční a smíšená.[1]

Zánětlivá bolest se týká všech primárně a sekundárně zánětlivých onemocnění a její intenzita souvisí s aktivitou zánětu. Bolest neuropatická je spojená s drážděním nervových vláken, nebo je to bolest svalová. Dále se vyskytuje bolest kostní, vyvolaná nejčastěji drážděním periostu, a bolest smíšená, která je nejobvyklejší. Bývá současně zánětlivá, svalová a někdy i neuropatická. Důležitá je anatomická lokalizace bolesti – odkud bolest vychází a kam vyzařuje. Vždy nás zajímá její charakteristika a typ pro rozlišení zánětlivé a nezánětlivé bolesti. Bývá námahová, nebo klidová a při námaze se zhoršuje. Příkladem je zánětlivá bolest páteře, tzv. zánětlivý back pain, při ankylozující spondylitidě. Zánětlivá bolest spojená s ranní ztuhlostí se vyskytuje u polyartritid.[2] Nejběžnějším představitelem těchto chorob je revmatoidní artritida (RA). Dále se vyskytují bolesti, které doprovázejí degenerativní onemocnění – bolest startovací a bolest nosných kloubů při chůzi po schodech. Ta provází osteoartrózu (OA) v různých lokalizacích.


Obrázek č. 1

ft

Přínos opioidních léků v revmatologii

Bolest u revmatických onemocnění se běžně tlumí nesteroidními antirevmatiky, pouze při jejich neúčinnosti, toxicitě nebo nesnášenlivosti je na místě užití opioidů. Podávání opioidů má v léčbě revmatické bolesti své místo a indikace k jejich použití je dána zejména intenzitou bolesti a délkou jejího trvání, nikoli základní diagnózou. Přehled léčiv, která jsou u nás v současnosti dostupná, je uveden v tabulce 1.


Obrázek č. 2

ft

Slabé opioidy

Účinek kodeinu a hydroxykodeinu na revmatické nemoci byl testován v několika dvojitě zaslepených studiích. Peloso a spol.[3] podávali nemocným s gonartrózou a koxartrózou přípravek s obsahem kodeinu s kontrolovaným uvolňováním ve vzestupné dávce a zjistili významné zmírnění na vizuální škále bolesti algofunkčního dotazníku WOMAC (obrázek 1a) a běžné vizuální analogové škále (obrázek 1b).


Obrázek č. 3

ft

Nejčastěji užívaným léčivem této lékové skupiny je nepochybně tramadol se slabým opioidním a neopioidním působením. Podává se běžně k potlačení střední až silné bolesti u všech revmatických onemocnění, zejména u OA.[4] Často se kombinuje s nesteroidními antirevmatiky, zejména u zánětlivých revmatických chorob. Dalšími jednotkami, u kterých byl s úspěchem podáván, jsou bolest v dolní části zad (low back pain) a fibromyalgie. Schnitzer a spol.[5] studovali účinek tramadolu u nemocných s chronickou bolestí a zjistili významné potlačení bolesti hodnocené pomocí vizuální analogové škály ve srovnání s placebem. K nejčastějším nežádoucím účinkům tramadolu patřily nauzea, zvracení, somnolence a závratě.

Ytterberg a spol.[6] popsali své zkušenosti s použitím kodeinu a oxykodonu u nemocných s RA, spondylartritidami a dalšími difuzními chorobami pojiva. Dlouhodobé podávání bylo účinné, neboť vedlo k výraznému zmírnění bolestí a vyvolávalo jen mírnou toxicitu. Dávky léků byly dlouhodobě stabilní a byly zvyšovány jen při zesílení bolestí.

Kombinace tilidin/naloxon nenašla dosud v revmatologii širšího uplatnění. V ojedinělé studii[7] u 50 nemocných s koxartrózou a gonartrózou byla tato kombinace podávána ve srovnání s pentazocinem po dobu dvou týdnů a nebyl zjištěn významný rozdíl v účinnosti ani ve snášenlivosti.

Silné opioidy

Morfin byl podáván v retardované formě v jednoměsíční studii u nemocných s OA se střední až silnou bolestí.[8] Výsledky této dvojitě zaslepené dávkové studie i po prodloužení na 26 týdnů ukázaly výrazné zmírnění bolestí a zlepšení spánku. K nejčastějším nežádoucím účinkům patřily nauzea a obstipace.

Účinky fentanylu byly zkoušeny zejména u nemocných s RA a OA. Ve studii Pavelky a spol.[9] bylo u většiny nemocných dosaženo po jednom měsíci transdermální aplikace významného zmírnění denních i nočních bolestí (obrázek 2), zlepšení funkčních schopností a kvality života při minimálním výskytu nežádoucích účinků. Studie sledující ovlivnění bolesti u pacientů s OA[10] prokázala významné snížení bolesti podle numerické analogové škály a dotazníku WOMAC a zvýšení počtu jedinců bez bolesti. Výskyt nežádoucích účinků vyvolaných předchozí léčbou klesl při podávání fentanylu na polovinu.

Novějším léčivem z této skupiny je buprenorphin, který se užívá také ve formě náplastí s pomalým uvolňováním účinné látky. Dosud nebyla provedena dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie u nemocných revmatickými chorobami.

Jako další možnost se nabízí lokální podávání opioidů. Intraartikulární aplikace morfinu měla jen krátkodobý účinek u degenerativních chorob, naproti tomu, dlouhodobějšího působení bylo dosaženo u zánětlivých revmatických onemocnění , což se vysvětluje potlačením zánětu zprostředkovaným opioidy.[11]

Nežádoucí účinky a rizika léčby opioidními analgetiky při revmatických onemocněních

K hlavním nežádoucím účinkům a rizikům opioidních analgetik patří toxicita, tolerance, návyk, zneužívání a patologické uvolnění (rozptýlení) (tabulka 2). Toxicita opioidů závisí na účinku na jejich receptory v centrálním nervovém systému a na periferii v dýchacím a gastrointestinálním traktu. Při terapeutických dávkách je riziko potlačení dechového centra minimální. Gastrointestinální účinky jsou obvykle zvládnutelné. Postižení kognitivních a psychomotorických funkcí není podle posledních studií ani při dlouhodobém podávání významné a týká se především starší populace (riziko pádů).[12]


Obrázek č. 4

ft

Farmakologická tolerance, charakterizovaná nutností zvyšování dávek k zachování stejného účinku, se nejeví v revmatologii jako zásadní problém. Nutnost zvyšování dávky bývá obvykle vyvolána exacerbací onemocnění, opatrnosti je však třeba s ohledem na ovlivnění hormonálních a imunitních reakcí organismu u jedinců, kteří nepociťují dostatečnou úlevu.[13]

I když návyk vždy vyvolává obavy, počet jedinců skutečně závislých na opioidech je i po delší expozici minimální. Rozsáhlý průzkum u 11 882 hospitalizovaných zjistil pouze u 4 jedinců návyk.[14] Zneužití léků souvisí plně s množstvím předepisovaných preparátů, a je tedy zcela na úvaze a odpovědnosti lékaře. Lékaři musí u těchto látek dodržovat předepsané návody, postupy a doporučení.

Jednou z metod, jak je možné do značné míry omezit uvedené nežádoucí účinky a rizika terapie, je tzv. rotační aplikace opioidů, jak prokázali Grilo a spol.[15] U nemocných RA, OA a dalšími nemocemi pohybového ústrojí podávali střídavě morfin, hydromorfon, buprenorfin a fentanyl. Dosáhli významného zmírnění bolesti hodnocené pomocí vizuální analogové škály ve srovnání s výchozími hodnotami.


Obrázek č. 5

ft

Závěr

Racionální užití analgetik v revmatologii má za cíl snížit riziko nastavení nervového systému pacienta na chronický bolestivý stav. Opioidy je vhodné použít u některých nemocných, jimž neopioidní léky již nepřinášejí úlevu od bolesti, nebo když potenciální toxicita opioidních léků představuje pro pacienta menší riziko. Jejich podávání je nutno přerušit nebo ukončit, jestliže tyto léky nepřinášejí dostačující úlevu od bolesti, jestliže vyvolávají výrazné vedlejší nežádoucí účinky, nebo při trvale špatné spolupráci nemocného.

Literatura

     
  1. Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward   mechanism specific pharmacological management. Ann Intern Med   2001;140:441–50.
  2.  
  3. Bellamy N, Bradley LA. Workshop on chronic pain, pain   control, and patient oucomes in rheumatoid arthritis and   osteoarthritis. Arthritis Rheum 1996;39:357–62.
  4.  
  5. Peloso PM, Bellamy N, Bensen W, et al. Double blind   randomized placebo controlled trial of controlled release kodeine in   the treatment of osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol   2000;27:764–71.
  6.  
  7. Katz WA. Pharmacology and clinical experience with tramadol in osteoarthritis. Drugs 1996;52(Suppl):39–47.  
  8.  
  9. Schnitzer TJ, Gray WL, Pater RZ, et al. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772–778.  
  10.  
  11. Ytterberg   SR, Mahowald ML, Woods SR. Kodeine and oxycodone use in patients with   chronic rheumatic disease pain. Arthritis Rheum 1998;41:1603–12.
  12.  
  13. Van Cauwenberge H, Ruhwiedel M, Albert A, Franchimont P.   Comparative study of tilidine-naloxone and pentazocine in knee and hip   osteoarthritis. Int J Clin Pharmacol Res 1992;12(1):1–9.
  14.  
  15. Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC, et al. Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-   -to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized,   placebo-controlled, double-blind trial and an open-label   extension trial. J Pain Sympt Manag 2002;23:278–91.  
  16.  
  17. Pavelka   K, Le Loet X, Bjorneboe O, at al. Benefits of transdermal fentanyl in   patients with rheumatoid arthritis or with osteoarthritis of the knee   or hip: an open-label study to assess pain control. Curr Med Res Opin   2004;20:1967–77.
  18.  
  19. Theodoridis T, Waap I, Schwalen S, et al. Fentanyl-TTS in the treatment of pain caused by arthrosis. Z Orthop 2003;141:217–22.  
  20.  
  21. Stein A, Yassouridis A, Szopko C et al. Intraarticular morphine versus dexamethasone in chronic pain. Pain 1999;83:525–32.  
  22.  
  23. Shorr   RI, Griffin MR, Daugherty JR et al. Opioid analgesics and the risk of   hip fracture in the elderly: kodeine and propoxyphene. J Gerontol   1992;47:M111–5.
  24.  
  25. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 2003;349:1943–53.  
  26.  
  27. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics (letter). N Eng J Med 1980;302:123.  
  28.  
  29. Grilo   RM, Bertin P, Scotto di Fazano C, et al. Opioid rotation in the   treatment of joint pain. A review of 67 cases. Joint Bone Spine   2002;69:491–4.  

Celý článek je dostupný jen pro předplatitele časopisu


Přihlášení

 

Předplatné

Více o předplatném

 
 
 
Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?
Jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili jsem osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou vydávat léčivé přípravky.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s definicí odborník
dle zákona č. 40/1995 Sb.
Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s riziky, jimž se jiná osoba než odborník vystavuje, vstoupí-li na stránky určené pro odborníky